SELON LES recommandations nationales les plus récentes, émises en 2005 par la Haute Autorité de santé, en cas d'hypertension artérielle (HTA) essentielle, la pression artérielle à atteindre sous traitement était inférieure à 140/90 mmHg, et même à 130/80 mmHg chez l'hypertendu diabétique ou en cas d'atteinte des organes cibles. Toutefois, les résultats de l'étude EUROASPIRE III, présentés en 2007 à Vienne lors de la session scientifique du congrès de la Société européenne de cardiologie, ont montré que 31,5 % des hypertendus « tout venant » étaient contrôlés, 8 % seulement chez les diabétiques et 44 % dans le cadre de la prévention secondaire.
Dans les recommandations de la Société européenne d'hypertension artérielle et de la Société européenne de cardiologie, publiées en 2007, les auteurs ont réaffirmé la nécessité d'un contrôle tensionnel strict et de la prévention du risque cardio-vasculaire (1). Mais les cibles et les moyens thérapeutiques ont été actualisés, l'emploi d'une association de molécules s'imposant souvent.
Ainsi, dans les recommandations européennes, trois paramètres déterminent la conduite à tenir permettant de définir l'objectif tensionnel à atteindre. Il s'agit :
– du niveau de pression artérielle du patient ;
– de l'évaluation de son risque cardio-vasculaire global ;
– et de l'atteinte éventuelle des organes cibles.
Les recommandations européennes sont plus rigoureuses en précisant que la pression artérielle d'un malade est considérée comme « optimale » pour des valeurs inférieures à 120/80 mmHg. Un niveau tensionnel de 130 à 139 mmHg pour la systolique et/ou de 85 à 89 mmHg pour la diastolique doit être considéré comme une valeur « normale haute », et non optimale… Cette notion est d'autant plus importante que, dans l'étude TROPHY (TRial Of Preventing HYpertension), S. Julius et coll. ont montré que la préhypertension (120-139/80-89 mmHg) évolue deux fois sur trois vers une hypertension permanente, validant ainsi ce concept (2). Outre les catégories de pression artérielle optimale, normale et normale haute, les auteurs des recommandations distinguent l'hypertension de grade 1 à 3 et l'hypertension artérielle systolique isolée. Les recommandations précisent que les grades 1, 2 et 3 correspondent respectivement à ce que l'on appelait précédemment une hypertension légère, modérée et sévère, ces dernières dénominations ne devant plus être utilisées «pour éviter toute confusion avec la quantification du risque cardio-vasculaire global».
La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) fait également partie des recommandations, en particulier dans le cadre de l'HTA masquée. Les seuils de pression retenus pour la définition de l'hypertension artérielle ambulatoire ont été revus à la baisse. Ils sont de 130/80 mmHg sur 24 heures, 135/85 mmHg en période d'éveil et de 120/70 mmHg en période de sommeil.
Le syndrome métabolique, un élément de la décision.
Les recommandations précisent par ailleurs que la nécessité de traiter et le type de thérapeutique à mettre en oeuvre ne doivent pas être «focalisés sur les chiffres de pression artérielle». En effet, la mise en oeuvre du traitement, le niveau de pression artérielle cible à atteindre, l'utilisation éventuelle d'associations thérapeutiques ou encore l'emploi de thérapeutiques non antihypertensives doivent être fondés sur le niveau de risque cardio-vasculaire global initial. «Les patients doivent être classés non seulement suivant le grade de l'hypertension, mais également en termes de risque cardio-vasculaire global prenant en compte les différents facteurs de risque, atteintes d'organes et maladies.»
Parmi les éléments constitutifs de ce risque, outre les paramètres classiques que sont par exemple le tabagisme, l'hérédité, l'âge, l'hypercholestérolémie, il faut souligner le rôle du syndrome métabolique, évalué notamment d'après le périmètre abdominal. D'une manière générale, l'hypertension dite « métabolique » s'observe chez des patients ayant une obésité abdominale, une dyslipidémie, un diabète et/ou un syndrome inflammatoire. L'étude française Tactic a montré que le contrôle tensionnel n'est usuellement que de 25,7 % en cas d'hypertension métabolique (3).
Les associations thérapeutiques, des avantages multiples.
Cinq classes majeures d'antihypertenseurs peuvent être utilisées en monothérapie ou en association, les diurétiques thiazidiques, les antagonistes calciques, les IEC et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine, et, enfin, les bêtabloquants. Ces derniers, «surtout en association avec les diurétiques thiazidiques», doivent être évités chez les patients ayant un syndrome métabolique ou un risque de diabète.
Si une monothérapie ne permet pas d'obtenir un bon contrôle tensionnel, une association fixe doit alors être préférée. Il est également conseillé de préférer une bithérapie d'emblée à une monothérapie séquentielle chez les patients dans les HTA de grade 2-3 et chez les patients à risque cardio-vasculaire élevé et très élevé. Les associations thérapeutiques sont ainsi de plus en plus utilisées, 61 % des hypertendus étant traités par au moins deux classes thérapeutiques en 2006 selon les données de la CNAMTS (4).
L'emploi d'une association thérapeutique est justifié par une action sur plusieurs déterminants de la régulation tensionnelle, la limitation des phénomènes de contre-régulation, l'augmentation de l'observance et la diminution des effets indésirables. Dans cet esprit, l'association d'un IEC, qui induit une vasodilatation par blocage des effets de l'angiotensine II et de l'aldostérone, et d'un antagoniste calcique, qui bloque le système sympathique alpha 1 et induit des effets anti-ischémiques et protecteurs myocardiques, est synergique et complémentaire.
* Toulouse.
Rendez-vous organisé avec le soutien institutionnel des Laboratoires Abbott.
(1) Mancia G et coll. ; 2007. Guidelines for the management of arterial hypertension : the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology. « J Hypertens » 2007 ; 25 : 1105-87.
(2) Julius S et coll., for the Trial of Preventing Hypertension (TROPHY) Study Investigators. Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin-receptor blocker. « N Engl J Med » 2006 ; 354(16) : 1685-97.
(3) 2. Girerd X et coll. Prevalence of familial, metabolic and vascular hypertension in treated and untreated subjects followed by general practitioner in France. 2007 ; 17th ESH meeting, Milan.
(4) Etude CNAMTS 2000-2006. Données recueillies dans la population française relevant du régime général de l'assurance-maladie. 27es Journées de l'hypertension artérielle, décembre 2007.
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