L'OBJECTIF de ce symposium, présidé par le Dr Bruno Fève, est de présenter les risques métaboliques et cardio-vasculaires associés à l'obésité abdominale, ainsi que la physiologie et la physiopathologie du système neuroendocrinien endocannabinoïde, et les progrès thérapeutiques auxquels a abouti la compréhension du rôle de ce système dans la régulation du poids et des principaux paramètres métaboliques.
Il est désormais clairement démontré que l'obésité abdominale est délétère sur le plan métabolique et cardio-vasculaire. L'augmentation du périmètre abdominal est plus fréquemment associée à un profil dyslipidémique et à une perturbation de l'équilibre glycémique, avec apparition d'une résistance à l'insuline, puis d'une intolérance au glucose, pouvant aboutir à la survenue d'un diabète. Il existe une progression linéaire entre le périmètre abdominal et le risque de survenue d'un diabète. Le risque vasculaire ischémique, qu'il soit coronarien ou cérébral, est également augmenté en cas d'obésité viscérale.
La mesure du tour de taille est plus pertinente que le calcul de l'indice de masse corporelle, pour repérer les patients à risque de développer un diabète ou des maladies cardio-vasculaires. Les normes du périmètre abdominal sont actuellement révisées par la Fédération internationale du diabète. Le seuil, pour les populations caucasiennes, va probablement être ramené de 102 à 94 cm chez l'homme, et de 88 à 80 cm chez la femme.
Rôle central et périphérique du système endocannabinoïde.
La découverte du système endocannabinoïde dans les années 1980 et de ses récepteurs, notamment le récepteur de type 1 (CB1), dans les années 1990, permet aujourd'hui de mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques intervenant dans des situations d'obésité viscérale. Il était connu que le système endocannabinoïde, via la stimulation des récepteurs CB1 par des ligands endogènes, en particulier au niveau de l'hypothalamus, jouait un rôle dans le contrôle de la prise alimentaire. On sait désormais qu'il existe des récepteurs CB1, non seulement dans différentes structures du système nerveux central, mais également en périphérie : dans le foie, les muscles squelettiques, le pancréas et le tissu adipeux, expliquant leur implication dans la régulation de plusieurs paramètres métaboliques, de façon indépendante de la prise alimentaire. Chez les sujets obèses, le système ne se met pas au repos par un éventuel phénomène d'adaptation ou de rétrocontrôle. Il existe, à l'inverse, une augmentation des taux de ligands endogènes des récepteurs CB1, proportionnelle au degré d'obésité. Le système est hyperactivé et entretient la prise de poids.
Le rimonabant : premier antagoniste des récepteurs CB1.
Face à ces constatations, la question d'une action thérapeutique au niveau des récepteurs CB1, afin de contrôler la prise alimentaire, chez des patients en situation de pathologies nutritionnelles, s'est progressivement posée. C'est ainsi que les Laboratoires sanofi-aventis ont développé le premier antagoniste sélectif des récepteurs CB1, le rimonabant. Les différents essais thérapeutiques visant à prouver l'efficacité du rimonabant chez les patients obèses ont montré des résultats contre placebo, cohérents et encourageants : perte pondérale de l'ordre de 7 à 8 % en six à douze mois, diminution du périmètre abdominal, amélioration du profil lipidique (augmentation du HDL cholestérol, baisse des triglycérides). Dans le cas particulier de patients obèses et diabétiques, la diminution de l'HbA1c est de 0,6 % à un an, avec en parallèle une amélioration de la sensibilité à l'insuline. Les recommandations de prescription du médicament doivent cependant être respectées, en particulier sur le plan psychiatrique.
La place de cette nouvelle classe médicamenteuse dans la stratégie thérapeutique de prise en charge du diabète reste à définir plus précisément. Le rimonabant est actuellement remboursé chez des patients diabétiques obèses insuffisamment contrôlés sous monothérapie antidiabétique, mais un positionnement en première ou en troisième ligne, voire en association avec l'insuline, pourra probablement être envisagée. Dans quelques années seront disponibles des données sur les bénéfices de la molécule en terme de mortalité et morbidité cardio-vasculaires.
Lors de la conférence, la présentation de ces différents rappels physiopathologiques et thérapeutiques, par le Dr Bruno Fève, sera suivie par l'exposé de différents cas cliniques par les Drs Michel Varroud-Vial, diabétologue et Gilles Lepape, médecin généraliste à orientation métabolique. Ces mises en situation permettront de mieux appréhender, de manière interactive, dans quels cadres pathologiques le rimonabant peut être utilisé et ce qu'il peut apporter à la prise en charge des patients.
D'après un entretien avec le Dr Bruno Fève (INSERM U693, faculté de médecine, Le Kremlin-Bicêtre.
Session « Obésité et diabète de type 2, une association à haut risque - quelle prise en charge en médecine générale ? », parrainée par les Laboratoires sanofi-aventis.
Mercredi 19 mars 2008, de 10 h 45 à 12 h 15, code B20.
Pour s'inscrire : www.lemedec.com ou secretariat@lemedec.com.
Renseignements : 02.38.90.80.06.
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