«DE VINGT Àtrentepour cent des femmes perdent leurs urines à l'effort, à la toux, ou n'arrivent pas à les retenir. La prévalence de cette pathologie augmente avec l'âge et elle est souvent mal diagnostiquée», reconnaît le Dr Laurence Peyrat, chirurgienne urologique à Paris. On distingue deux types d'incontinence urinaire qu'il est important de savoir reconnaître pour proposer un traitement adapté. Certaines incontinences surviennent à l'effort exclusivement (de 30 à 40 %). Leurs facteurs de risque sont désormais mieux connus : âge, statut ménopausique, grossesses, accouchement par voie basse, avec manoeuvres d'expression abdominale, tabagisme et pratique à haut niveau de sports qui sollicitent le périnée de façon excessive (gymnastique, trampoline, danse, volley-ball).
L'autre type d'incontinence urinaire se traduit par des impériosités encore appelées urgenturies ou hyperactivité vésicale. Il peut être idiopathique ou lié à une pathologie, notamment neurologique. Exclusives, elles constituent de 10 à 20 % du nombre des incontinences et peuvent être associées pour 30 % des patients à une incontinence d'effort (on parle alors d'incontinence mixte).
«L'interrogatoire constitue un moment essentiel de la consultation. La patiente doit décrire les symptômes et leur mode de survenue. Généralement, pour celle qui souffre d'incontinence urinaire d'effort, il s'agit de perte involontaire d'urines lors de la toux, des éternuements, en cas d'effort et pour les pathologies les plus évoluées, à la marche. Il est important de faire dater le début des symptômes afin de savoir si l'incontinence a pris une forme chronique. Les femmes qui souffrent d'hyperactivité vésicale décrivent généralement une envie irrépressible d'uriner, avec une impossibilité à arriver à temps aux toilettes. Elles peuvent aussi se plaindre de pollakiurie ou de nycturie. Au cours de l'interrogatoire, il est aussi essentiel d'évaluer la gêne réelle de la patiente car le traitement en dépend», continue le Dr Laurence Peyrat.
Examen en position gynécologique, puis debout.
L'examen clinique doit se faire vessie pleine en position gynécologique, puis debout. La perte d'urines à la toux ou à l'effort de poussée permet d'établir avec certitude le diagnostic d'incontinence urinaire d'effort. Un examen bactériologique des urines permettra d'éliminer l'existence d'un facteur irritatif local infectieux. Pour les incontinences en rapport avec une impériosité, le bilan urodynamique peut constituer une aide diagnostique (recherche d'hyperactivité détrusorielle). Lorsqu'il existe une pathologie neurologique, un EMG périnéal peut être prescrit. Enfin, la cystoscopie peut faire partie du bilan initial lorsque l'on suspecte l'existence d'une cause locale urinaire.
«L'ANAES recommande, quel que soit l'âge des patientes qui souffrent d'incontinence urinaire d'effort et le délai depuis l'apparition des signes cliniques, une rééducation périnéale», explique le Dr Peyrat. Le traitement rééducatif comporte un temps d'évaluation qui permet d'établir un programme de rééducation spécifique qui peut faire appel à différentes techniques : le travail manuel évalue la contraction volontaire, le biofeedback avec une sonde endovaginale qui permet à la patiente de visualiser ses contractions et l'électrostimulation fonctionnelle qui délivre un courant par une électrode généralement placée en position endovaginale et qui entraîne en retour une contraction réflexe des muscles du plancher pelvien. Après des séances d'apprentissage chez le kinésithérapeute, cette technique peut être utilisée à domicile grâce à un stimulateur personnel. En France, actuellement, aucun médicament n'est indiqué dans le traitement des incontinences urinaires et la seule autre option thérapeutique reste la chirurgie. «L'arrivée dans les années 1995 en Suède et 1997 en France des techniques de TVT (Tension-Free Vaginal Tape) a totalement révolutionné l'approche des incontinences d'effort par hypermobilité urétérale. Aujourd'hui, cette technique donne de très bons résultats (efficacité de 75 à 80 %) , le risque opératoire est moindre, les hospitalisations durent généralement moins de 48heures et le risque de complication est faible. Pour les 20% de femmes qui ne sont pas améliorées par le TVT, il est possible de proposer une chirurgie plus lourde et plus compliquée», conclut le Dr Peyrat.
D'après un entretien avec le Dr Laurence Peyrat, chirurgienne urologique au centre hospitalier Paris Saint-Joseph et à l'hôpital Tenon.
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