De notre correspondante
LE FORAMEN ovale (FO) est un orifice interauriculaire qui permet, pendant la vie intra-utérine, l'apport de sang oxygéné d'origine maternelle. Il se ferme le plus souvent à la naissance lorsque le gradient de pression interauriculaire s'inverse. Néanmoins, chez environ 25 % des individus, il reste perméable toute la vie, créant une communication interauriculaire. Cette anomalie diminue progressivement avec l'âge, passant de 34 % durant les trois premières décennies à 20 % durant la neuvième décennie.
Un foramen ovale perméable peut être la cause d'un accident vasculaire cérébral ischémique, par le biais par exemple d'une embolie paradoxale (thrombus d'origine veineux gagnant la circulation artérielle). Dans 40 % des AVC ischémiques (AVCI), la cause précise reste non identifiée par le bilan diagnostique de routine.
Un AVCI de cause indéterminée.
Plusieurs études cas-témoins ont montré une association entre la persistence d'un foramen ovale et un AVCI de cause indéterminée (ou cryptogénique) chez les patients de moins de 55 ans. Mais cette association n'avait pas été confirmée chez les plus âgés. C'est chose faite avec une étude prospective de Michael Handke (hôpital universitaire de Bâle, Suisse) et coll., publiée dans le « New England Journal of Medicine ».
Les investigateurs ont étudié 503 patients consécutifs admis pour AVCI (entre 2001 et 2002). Ils ont comparé 227 patients ayant un AVCI cryptogénique (c'est-à-dire de cause non identifiée avant l'échocardiographie transoesophagienne) à 276 témoins ayant un AVCI de cause connue.
Les prévalences du FO et du FO associé à un anévrisme du septum interauriculaire ont été examinées, chez l'ensemble des patients, par échocardiographie transoesophagienne. Les auteurs ont également comparé les données des 131 patients de moins de 55 ans et celles des 372 patients plus âgés.
Les résultats montrent que la prévalence du FO est significativement plus élevée chez les patients atteints d'un AVCI cryptogénique que chez les témoins. Et ce non seulement parmi les plus jeunes (44 % contre 14 % ; odds ratio : 4,70), mais aussi parmi les plus âgés (28 % contre 12 %, OR : 2,92).
Cette association est encore plus forte pour le FO associé à un anévrisme du septum interauriculaire, tant chez les patients jeunes (13 % contre 2 %, OR : 7,36) que chez les plus âgés (15 % contre 4 %, OR : 3,88).
De plus, une analyse multivariée (avec ajustement pour l'âge, l'épaisseur de plaque athéroscléreuse, et la présence ou l'absence de maladie coronarienne et d'hypertension) montre que la persistence du FO est indépendamment associée à l'AVCI cryptogénique aussi bien chez les patients jeunes (OR = 3,70) que plus âgés (OR = 3).
Embolie paradoxale.
«En résumé, nos résultats montrent une association entre la présence du foramen ovale perméable et un AVC cryptogénique autant chez les patients de moins de 55ans que chez les autres, concluent les chercheurs. Ces données suggèrent que l'embolie paradoxale est une cause d'AVC dans les deux groupes d'âge.»
Les implications thérapeutiques restent incertaines. Il n'existe pas de recommandation claire, fondée sur des études randomisées, pour la prise en charge thérapeutique des porteurs d'un foramen ovale perméable.
Trois études randomisées en cours comparent le traitement médical (antiagrégants plaquettaires et antivitamine K) à la fermeture endovasculaire du foramen ovale en prévention des récidives d'AVCI de cause indéterminée. Cependant, comme le notent Handke et coll., tous les patients de ces trois études ont moins de 60 ans. «Des études incluant des patients plus âgés sont donc nécessaires, soulignent-ils, pour développer des stratégies diagnostiques et thérapeutiques.»
Handke et coll. « New England Journal of Medicine », 29 novembre 2007, p. 2262.
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