L'ASSOCIATION BASIC est une stratégie thérapeutique qui a fait ses preuves dans la prise en charge de tous les patients en postinfarctus. L'étude de Hippisley-Cox (1) publiée en 2005 le prouve, en mettant en évidence une réduction de 75 % de la mortalité globale des patients coronariens recevant cette quadruple association par rapport aux patients qui ne reçoivent pas ce traitement. Cette étude démontre également que le duo statine plus antiagrégant plaquettaire seul réduit le risque de mortalité de 61 %. L'étude observationnelle prospective PREVENIR III (2) publiée également en 2005, avait pour objectif d'évaluer en prévention secondaire l'impact de l'association aspirine-pravastatine sur le pronostic à six mois de 6 859 patients coronariens stables.
Ses résultats ont mis en évidence, chez les patients traités par l'association pravastatine plus antiagrégant plaquettaire, comparés aux patients non traités par une statine ou un antiagrégant plaquettaire, une réduction significative de 71 % du risque relatif d'événements coronaires récurrents, de 65 % du risque relatif d'événements vasculaires récurrents et de 68 % du risque relatif de décès.
Or, aujourd'hui, dans la pratique courante, «au regard de ces stratégies validées et recommandées par la Société européenne de cardiologie, la prise en charge des patients coronariens n'est pas optimale», précise le Pr Jean Ferrières (CHU Rangueil, Toulouse). En effet, à six mois de la phase aiguë, seul un patient sur deux bénéficie de la quadruple association recommandée (bêtabloquant, antiagrégant plaquettaire, statine, IEC ou ARAII) ; c'est ce que montre l'enquête FAST-MI (French Registry in Acute ST elevation and non ST elevation Myocardial Infarction).
Réalisée à l'initiative de la Société française de cardiologie, FAST-MI est une enquête nationale menée dans 233 centres français pour évaluer la prise en charge et le devenir des patients hospitalisés dans les 48 heures suivant le début d'un infarctus du myocarde avec ou sans décalage de ST au cours du dernier trimestre 2005 ; 3 670 patients ont été inclus, l'analyse des données porte sur 1 935 cas : patients vivants et ayant répondu à l'enquête à 6 mois, l'évaluation à un an est en cours.
Cette enquête démontre que l'utilisation précoce, dès les premières 48 heures, des traitements préconisés par les recommandations s'associe à une nette réduction de la mortalité précoce comparée aux enquêtes précédentes réalisées en 1995 et 2000. A la sortie de l'hôpital, près de 95 % des patients reçoivent un antiagrégant plaquettaire (dont 71 % l'association clopidogrel + aspirine), 78,5 % une statine, 64 % un IEC ou un ARAII, 73 % un bêtabloquant. A six mois, les résultats sont sensiblement les mêmes ; en revanche, seul un patient sur deux bénéficie de l'association BASIC recommandée. Cette situation s'explique en partie par une insuffisance de l'application de la stratégie thérapeutique BASIC après un événement coronarien, en partie par une mauvaise observance du traitement prescrit ou par un arrêt prématuré d'un des médicaments qui le compose ; les raisons médicales de l'arrêt des traitements ne sont pas connues, souligne le Pr Jean-Pierre Combou (Toulouse).
PREVENIR IV.
PREVENIR IV est une étude épidémiologique, mise en place auprès de 621 cardiologues (22 % hospitaliers, 42 % libéraux) pour évaluer la persistance à moyen et à long terme des thérapeutiques de prévention secondaire prescrites chez des patients après un premier syndrome coronaire aigu. Mille huit cent soixante et un patients ont été inclus dans cette étude au cours des 2e et 3e trimestres 2006.
Cette évaluation a été faite en tenant compte de différents facteurs : l'ancienneté du syndrome coronaire (moins de 12 mois, de 12 à 16 mois, plus de 16 mois), le type de syndrome coronaire aigu (angor instable, infarctus du myocarde avec ou sans onde Q), la nature du traitement prescrit (associations antiagrégant plaquettaire plus statine, ou antiagrégant plaquettaire plus bêtabloquant plus statine, ou antiagrégant plaquettaire plus bêtabloquant plus statine plus IEC ou ARAII).
Les résultats définitifs de PREVENIR IV menée auprès des cardiologues devraient être connus prochainement.
La prise en charge des coronariens en médecine générale sera l'objectif de l'étude PREVENIR V.
Lille, Printemps de la cardiologie.
La prévention du coronarien au long cours : un enjeu vital. Symposium organisé par le Laboratoire Bristol-Myers-Squibb et présidé par le Pr Jean Ferrières (Toulouse).
(1) Hippisley-Cox et Coupland C. « BMJ » 2005 ; 330 :1059-63.
(2) Ferrières Jet al. « Annales de cardiologie et d'angiologie » 2005 ; 54 : S1S16.
L'association fixe pravastatine-aspirine
Les bénéfices cliniques de l'association pravastatine-aspirine ont été démontrés par une métaanalyse portant sur 5 essais cliniques randomisés en prévention secondaire (LIPID (9 014 patients), CARE (4 159 patients), REGRESS (885 patients), PLAC-1 (408 patients) et PLAC-2 (151), soit environ 15 000 patients suivis entre deux et cinq ans). L'objectif de cette métaanalyse était de comparer les événements cardio-vasculaires observés chez les patients traités par l'association pravastatine-aspirine comparativement à la pravastatine seule ou à l'aspirine seule. Les résultats démontrent que l'association pravastatine-aspirine réduit significativement de 26 % le risque cumulé d'infarctus du myocarde mortel ou non mortel et de 31 % le risque relatif d'AVC ischémique à cinq ans par rapport à la pravastatine seule sans augmentation d'effets indésirables. Dans la stratégie BASIC, Pravadual, association pravastatine (40 mg) et aspirine (81 mg), du fait du mode d'action complémentaire de ses deux molécules au niveau de l'artère coronaire, apparaît comme une combinaison logique pour la réduction du risque cardio-vasculaire chez les patients coronariens, conclut le Pr Jean Ferrières.
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