LA RESTAURATION et le maintien du rythme sinusal constituent des objectifs majeurs chez les patients en fibrillation auriculaire (FA). La dronedarone est un dérivé du benzofurane ; son profil électropharmacologique ressemble étroitement à celui de l'amiodarone, mais elle possède des différences de structure destinées à éviter les effets pulmonaires et thyroïdiens de l'amiodarone dont on connaît le puissant effet anti-FA. De plus, la demi-vie d'élimination de la dronedarone est de 1 à 2 jours, contre 30 à 55 jours pour l'amiodarone.
L'efficacité de la dronedarone a été évaluée dans deux essais similaires multicentriques en double aveugle contre placebo :
– l'un européen, conduit par le groupe EURIDIS dans douze pays européens, dont la France (1) ;
– l'autre non européen (American-Australian-African Trial), conduit par le groupe ADONIS aux Etats-Unis, au Canada, en Afrique du Sud et en Argentine.
Ont été inclus des patients des deux sexes, âgés d'au moins 21 ans, ayant fait au moins un épisode de FA (ECG) dans les trois mois précédents et étant en rythme sinusal depuis au moins une heure avant la randomisation (après conversion de la FA en rythme sinusal, soit spontanée, soit électrique soit pharmacologique).
Après une période de bilan de sept jours, les patients éligibles ont été au hasard assignés, dans un rapport 2/1, soit dans le groupe dronedarone (400 mg per os deux fois par jour), soit dans le groupe placebo : dans l'essai européen, 411 dans le groupe dronedarone et 201 dans le groupe placebo ; dans l'essai non européen, 417 dans le groupe traitement et 208 dans l'autre groupe. Le rythme faisait l'objet d'un monitoring téléphonique à J2, J3, J5 et à 3, 5, 7 et 10 mois.
Le temps écoulé jusqu'à la première récurrence.
Le critère primaire des essais était le temps écoulé jusqu'à la première récurrence de FA (épisodes de plus de 10 minutes confirmés par deux tracés ECG à 12 dérivations espacés de 10 minutes ou par monitoring téléphonique). Les critères secondaires étaient les symptômes liés à la FA lors des ECG ou du monitoring téléphonique ainsi que la fréquence ventriculaire lors de la première récurrence.
A l'analyse combinée des deux essais, le temps moyen écoulé jusqu'à la récurrence de FA était de 116 jours dans le groupe dronedarone, contre 53 jours dans le groupe placebo (essai européen : 96 jours contre 41 ; essai non européen : 158 jours contre 59). A 12 mois, les taux de récurrence étaient de 64,1 % dans le groupe dronedarone et de 75,2 % dans le groupe placebo.
La fréquence ventriculaire lors de la récurrence.
En ce qui concerne la fréquence ventriculaire lors de la récurrence, elle était :
– dans l'essai européen : de 102,3 ± 24,7 par minute sous dronedarone, contre 117,5 ± 29,1 sous placebo ;
– dans l'essai non européen : 104,6 ± 27,1 sous dronedarone, contre 116,6 ± 31,9 sous placebo.
Quant aux effets toxiques pulmonaires, thyroïdiens et hépatiques, ils n'étaient pas accrus de façon significative dans le groupe dronedarone, indiquent les auteurs.
«Nos essais montrent que les taux de première récurrence de FA et de première récurrence symptomatique à un an sont réduits de façon significative avec la dronedarone par rapport au placebo. La dronedarone réduit aussi la fréquence ventriculaire dans la FA lors de la récurrence de l'arythmie», concluent les auteurs. L'article rappelle que l'essai ANDROMEDA (interrompu prématurément) a indiqué que la dronedarone ne devrait pas être utilisée chez des patients présentant une insuffisance cardiaque congestive avancée.
Bramah Singh et coll. N Engl J Med, 6 septembre 2007, pp. 987-999, et éditorial pp. 1039-1041.
(1) Avec les Français E. Aliot, A. Leizorovicz, J. Davy, P. Defaye, P. Djiane, S. Kacet, A. Leenhardt, E. Quiring.
DIONYSOS
Un éditorialiste signale la mise en place (le recrutement a commencé en juin) de l'essai DIONYSOS comparant l'efficacité et la sécurité de la dronedarone et de l'amiodarone dans le maintien du rythme sinusal dans la FA. Mais, souligne-t-il, le suivi ne sera que de six mois, ce qui ne permettra pas de suivre la sécurité à long terme.
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