LES PRÉCÉDENTES recommandations de l'ESH (European Society of Hypertension)/ESC (European Society of Cardiology) datent de 2003. La mise à jour de 2007 s'appuie sur les données validées récentes.
Elle met l'accent sur une mesure correcte et automatisée (appareils homologués) de la PA en consultation et à domicile. L'automesure devrait être effectuée par tout hypertendu, informé, mais ni trop anxieux ni susceptible de modifier lui-même son traitement. Une mesure en station debout ne doit pas être négligée.
La mesure ambulatoire automatisée sur 24 heures (Mapa) est conseillée en cas de : grande variabilité de la PA en consultation ; chiffres très élevés et risque cardio-vasculaire faible ; discordance entre les chiffres cliniques et l'automesure ; épisodes d'hypotension (sujets âgés, diabétiques) ; grossesse ; résistance aux traitements.
La classification des PA est la même que celle de 2003 avec trois précisions :
– si les chiffres de la systolique et de la diastolique sont dans des classes différentes, la classe la plus haute est retenue ;
– le grade d'une HTA systolique isolée est le même que celui d'une HTA systolo-diastolique et diastolique basse (60-70 mmHg), associée ;
– les seuils de définition de l'HTA et de son traitement sont flexibles, fondés sur la PA et le risque cardio-vasculaire total.
Sont ainsi repérés deux types de patients. Tout d'abord ceux à très haut risque : maladie cardio- vasculaire ou rénale (quelle que soit la PA), HTA de grade 3 (PAS 180/110 mmHg et/ou PAD 90) avec un facteur de risque ou plus. Ceux à haut risque, ensuite : PAS ≥ 160 mmHg, PAD < 70, 3 facteurs de risque, syndrome métabolique, atteinte d'organe infraclinique ou diabète, même si PA « normale haute » (PAS à 130-139 mmHg et/ou PAD à 85-89).
Le syndrome métabolique est pris en compte et l'accent est mis sur l'évaluation (avant et tout au long du traitement) de l'atteinte d'organe infraclinique, d'où l'ajout d'examens complémentaires :
– le dosage, simple et relativement peu coûteux, de la microalbuminurie. C'est un signe précoce de risque vasculaire, rapidement sensible à un traitement efficace. Il est désormais recommandé en routine pour tous les hypertendus (pas uniquement les diabétiques) à côté de la clairance de la créatinine ou du taux de filtration glomérulaire (Mdrd) ;
– deux nouvelles mesures prenant en considération la paroi artérielle sont conseillées. Il s'agit de l'index de pression systolique (mesure cheville-bras), marqueur d'athérosclérose avancée, et de la vitesse d'onde de pouls carotido- fémorale, reflet précoce du degré de rigidité artérielle (problèmes de disponibilité et de coût pour l'instant).
L'échocardiographie évalue l'hypertrophie ventriculaire gauche concentrique.
Modifier les habitudes de vie néfastes.
La modification d'habitudes de vie néfastes, expliquée avec soin, vaut pour tous les hypertendus avec ou sans traitement médicamenteux.
Ce traitement, qui tient compte de la tolérance, doit d'abord baisser la PA. Il a pour objectif non seulement de prévenir les accidents cardio-vasculaires, mais aussi de freiner l'aggravation des atteintes d'organe et d'éviter une dégradation (diabète, protéinurie).
L'objectif thérapeutique est de ramener la PA au-dessous de 140/90 (moins, si le traitement est bien toléré) et, pour les diabétiques et sujets à haut risque, au-dessous de 130/80. Un traitement médicamenteux sans délai est obligatoire chez les patients à haut et très haut risque.
Toutes les classes thérapeutiques sont conseillées. Prescrire sans proscrire, estiment les experts qui, à la différence des Britanniques, n'excluent pas les bêtabloquants, utiles dans certaines situations, mais à éviter en cas de diabète ou de troubles métaboliques.
La stratégie Abcd (paniers) ne retient pas l'attention. Sont indiquées les préférences selon le profil du patient ; par exemple IEC et ARA II (qui ont une place à part entière), parfois en association, s'il existe un diabète ou une dysfonction rénale.
Les associations (avec ou sans diurétique) sont habituellement nécessaires, l'intérêt des associations fixes est souligné. Le recours à une association en première intention est souhaitable chez les patients à haut risque (PA à normaliser dans les six mois).
Milan 17e Meeting of European Society of Hypertension. Recommandations publiées dans « Journal of Hypertension », 2007, 25 : 1105-1187. Groupe de travail de rédaction coprésidé par les Prs G. Mancia (Milan) et G. De Backer (Belgique) ; auteur français : le Pr Stéphane Laurent (Hegp, Paris).
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