AU FUR et à mesure de l'évolution du diabète de type 2, la masse des cellules bêtapancréatiques et leur fonction diminuent, tandis que l'insulinorésistance progresse. La production d'insuline décline parallèlement. L'hyperglycémie qui s'ensuit aggrave la dysfonction bêtapancréatique et joue un rôle important dans les complications cardio-vasculaires du diabète. Comme l'a rappelé Stephen N. Davis (Nashville) (1), en plus de son action hypoglycémiante, l'insuline a d'autres propriétés, elle est : anti-inflammatoire, antioxydante, antithrombogène, antiagrégante et vasodilatatrice ; elle a aussi une action cardio- et neuroprotectrice.
L'évolution naturelle du diabète de type 2 explique donc que l'on soit fréquemment amené, après plusieurs années de traitement oral, à proposer d'associer une insulinothérapie. On commence généralement par ajouter une insuline basale, le soir. Toutefois, dans certains cas, cette option thérapeutique devient à son tour insuffisante et l'utilisation d'insuline rapide pour contrôler les glycémies prandiales est discutée. Dans ce contexte, les résultats de l'étude OPAL ont été présentés par le Dr Mark Lankisch (Düsseldorf, Allemagne) (2). Il s'agit d'un essai prospectif, randomisé, multicentrique, portant sur 316 patients diabétiques de type 2, insuffisamment contrôlés par une injection d'insuline basale (glargine, Lantus) et des antidiabétiques oraux (HbA1c comprise entre 6,5 et 9 %). L'essai a duré 26 semaines. Les patients dont les glycémies à jeun étaient supérieures à 120 mg/dl ont été répartis en deux groupes selon que la glycémie la plus élevée suivait le petit déjeuner ou le déjeuner. Ils ont été randomisés pour recevoir une injection d'insuline rapide (glulisine, Apidra) au petit déjeuner ou au dîner.
Une diminution significative de l'HbA1c.
L'objectif de l'étude OPAL était de démontrer une équivalence de modification du taux d'HbA1c entre les deux groupes. Les auteurs ont observé, d'une part, une diminution significative de l'HbA1c entre l'inclusion et la fin de l'essai : 6,99 % ± 0,83 vs7,32 % ± 0,70 (p < 0,0001), et, d'autre part, un bénéfice équivalent du fait de l'ajout d'Apidra dans les deux groupes (au petit déjeuner ou au dîner).
A l'issue de l'étude, 84,2 % des patients avaient atteint l'objectif postprandial (2 pp ≤ 135 mg/dl). Le taux d'hypoglycémie sous traitement (< 60 mg/dl) était de 3,21 par année-patient et similaire dans les deux groupes.
«Les résultats de l'étude OPAL suggèrent que l'ajout d'une seule injection d'insuline rapide Apidra, au principal repas de la journée, en complément d'une association antidiabétiques oraux et insuline basale, permet d'améliorer l'équilibre glycémique des patients difficiles à contrôler», a estimé le Dr Mark Lankisch.
Apidra est un nouvel analogue de l'insuline à action rapide qui présente l'avantage d'une grande flexibilité d'injection au moment du repas. Il peut être injecté dans les 15 minutes qui précèdent ou dans les 20 minutes qui suivent le début du repas. Il permet également une utilisation flexible chez les patients, quel que soit leur poids. En effet, le surpoids pouvant influencer la vitesse d'absorption de l'insuline, il constitue une difficulté supplémentaire pour équilibrer le traitement. Dans les études cliniques, l'administration d'Apidra à des patients minces ou obèses a montré un début d'action plus précoce qu'une autre insuline prandiale.
La supériorité de l'insuline basale Lantus.
Par ailleurs, le Pr Geremia Bolli (Pérouse, Italie) (3) a présenté les résultats d'une métaanalyse montrant la supériorité de l'insuline basale Lantus (insuline glargine) par rapport à une insuline NPH sur la tolérance hypoglycémique. L'analyse a porté sur des données issues de plusieurs essais cliniques randomisés comparant l'insuline NPH et Lantus. L'objectif était d'évaluer le lien entre l'hypoglycémie et le taux d'HbA1c chez 1 899 patients diabétiques de type 1 et 3 175 patients diabétiques de type 2. Ainsi, quel que soit le taux d'HbA1c, les événements hypoglycémiques se sont révélés moins nombreux sous Lantus qu'avec l'autre traitement. Chez les diabétiques de type 1, le nombre d'événements symptomatiques était inférieur de 10,1 % (p < 0,05), le nombre d'hypoglycémies confirmées (< 3,6 mmol/l) était inférieur de 23,2 % (p < 0,05) et celui des épisodes sévères était inférieur de 24,1 % (p = ns). Chez les diabétiques de type 2, le nombre d'événements symptomatiques était inférieur de 6,9 % (p = ns), celui d'hypoglycémies confirmées (glycémies < 3,6 mmol/l) était inférieur de 32 % (p < 0,05) et celui d'épisodes sévères était inférieur de 50,9 % (p < 0,05).
L'hypoglycémie étant un effet secondaire très redouté des patients, les bons résultats de Lantus vis-à-vis de ce risque constituent un avantage pour faire accepter le traitement, cela tout particulièrement chez les diabétiques de type 2 qui craignent le «passage à l'insuline».
(1) Symposium organisé avec le soutien institutionnel de sanofi-aventis.
(2) Communication orale du Dr Mark Lankisch (Düsseldorf, Allemagne).
(3) Communication orale du Pr Geremia Bolli (Pérouse, Italie).
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