MALGRÉ les progrès réalisés ces dernières années, trop de patients à haut risque cardio-vasculaire n'atteignent pas les objectifs lipidiques, rappelle le Dr Michel Farnier (Dijon). Dans l'étude Euroaspire II, par exemple, 58 % des patients coronariens ont une hypercholestérolémie, mais seulement 51 % de ceux traités par hypocholestérolémiant sont à l'objectif. Dans l'étude Reality, la cible thérapeutique – LDL cholestérol < 100 mg/dl – n'est atteinte que chez quatre patients sur dix.
Il est essentiel en pratique d'ajuster la stratégie thérapeutique à l'intensité du risque global du patient tel qu'évalué par l'échelle de risque Score. «Chez les sujets à haut risque, le traitement par statines à doses standard ne permet d'abaisser le LDL cholestérol en deçà de 100mg/dl que chez un sujet sur deux en moyenne. Il faut alors soit augmenter la dose de statine, soit l'associer à un autre hypolipémiant, tel que l'ézétimibe, poursuit le Dr Farnier. L'augmentation de la dose de statine a ses limites, car la relation dose-effet n'est pas linéaire et obéit à la “règle des 6“ : l'augmentation d'un palier de la posologie (passer, par exemple, de 10 à 20mg ou de 20 à 40mg) ne permet en effet qu'une baisse supplémentaire du LDL de 6%.
La stratégie fondée sur l'association ézétimibe-statine (Inegy), qui agit sur les deux sources principales du cholestérol, a fait la preuve de son efficacité dans différentes études, avec un pourcentage de patients à l'objectif supérieur à celui observé sous statine seule. » Ce bénéfice est confirmé dans deux analyses posthoc d'un essai randomisé en double aveugle ézétimibe-simvastatine versus atorvastatine, présentées lors du récent congrès de la Société européenne d'athérosclérose (EAS).
Coronariens et diabétiques de type 2.
Une étude de cohorte menée en Allemagne (Hildemann et coll., « Curr Med res Pin » 2007, 23 : 713-719), non randomisée, mais prospective, apporte également des données intéressantes.
Dans ce travail portant sur 2 x 20 000 patients, les médecins généralistes ou internistes ont, dans un premier temps, dépisté les patients à risque (coronariens, diabétiques de type 2) traités par statine seule, mais non à l'objectif. Le traitement a alors été modifié pour une association ézétimibe-statine : Inegy 10/10, 10/20 ou 10/80, qui sont les trois posologies disponibles outre-Rhin. «Les deux tiers des médecins ont opté pour la posologie 10/20», précise le Dr Farnier. Après douze semaines de traitement, une baisse supplémentaire de 28 % du LDL est rapportée, le taux passant en moyenne de 157 mg/dl à 110 mg/dl.
Un autre travail présenté lors du dernier congrès de l'EAS a analysé le suivi des recommandations dans dix pays d'Europe. «Il existe de grandes variabilités, selon les pays, en matière de dépistage et d'objectifs lipidiques, avec, toutefois, un constat commun: une prise en charge insuffisante des sujets à haut risque», insiste le Pr Tony Hockley (Londres). Cette étude a été réalisée dans le cadre de la préparation des futures recommandations (Forth European Joint Task Force on CVD Prevention Guidelines) qui seront divulguées en septembre prochain. Et, pour les experts présents, ces nouvelles recommandations préconiseront certainement des valeurs cibles de LDL encore plus basses chez les sujets à haut risque. Des objectifs qui ne pourront pas être atteints pour une majorité de patients sans stratégies thérapeutiques plus «agressives», faisant notamment appel à l'association de deux hypolipémiants.
Conférence de presse organisée par les Laboratoires MSD lors du 76e congrès de la Société européenne d'athérosclérose.
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