LA CONTRACEPTION orale estroprogestative est la méthode la plus utilisée en France : en 2000, 45,4 % des femmes prenaient la pilule, soit 60 % des femmes utilisant une méthode contraceptive (enquête Cocon 2000) ; cette méthode est surtout l'apanage des femmes jeunes. Aussi le choix du progestatif est-il important.
L'acétate de chlormadinone (ACM), progestatif dérivé de la progestérone naturelle, a montré depuis plus de quarante ans son excellente tolérance, en particulier chez des femmes à risque vasculaire. Associé à l'éthinylestradiol (EE), il constitue une contraception orale efficace et bien tolérée.
Molécules stéroïdes, les progestatifs se fixent sur les différents récepteurs stéroïdiens avec une affinité variable et une activité, agoniste ou antagoniste, modulée selon le type de récepteur et le tissu considéré, ainsi que l'a présenté le Dr R. Druckmann. L'affinité progestative de l'ACM est trois fois plus importante que celle de la progestérone. L'équipe du Pr T. Maudelonde (Amsterdam, 2003) a étudié l'impact de l'ACM sur les différents récepteurs stéroïdiens humains greffés sur des plasmides et a montré qu'il se fixait sur tous les récepteurs autres qu'estrogéniques : progestatif (RP), androgénique (RA), glucocorticoïde (RG) et minéralocorticoïde (RM), et que cette fixation était dose-dépendante. Quant à l'activité, elle était agoniste pour RP, antagoniste pour RA et RG et antagoniste faible pour RM.
ACM en clinique.
Chez des patientes à haut risque vasculaire, J. Connard a montré versus un groupe témoin l'absence d'impact d'une contraception par ACM seul sur les troubles thromboemboliques (« Contraception », 2004). Cette bonne tolérance de l'ACM se retrouve aussi au niveau métabolique, comme le montrent les travaux de C. Pélissier et A. Basdevant (« Contraception, Fertilité, Sexualité », 1987), à savoir une absence d'effet tant sur les glucides que sur les lipides.
Ainsi, du fait de cette bonne tolérance, il était naturel d'associer l'ACM à de l'éthinylestradiol dans le cadre d'une contraception estroprogestative : c'est ce qu'ont fait les Laboratoires Grünenthal avec Belara.
Une efficacité contraceptive.
Chez 1 655 femmes souhaitant une contraception, H. P. Zahradnick (« Contraception », 1998) a montré que la prise de Belara avait une efficacité contraceptive équivalente à celle publiée pour les autres contraceptifs : indice de Pearl à 0,645 (IC : 0,359 - 1,092) pour plus de 22 000 cycles. Ces résultats ont été confirmés par G. Schramm (« Clin Drug Invest », 2002) en pratique médicale courante chez plus de 20 000 femmes, soit sur 125 634 cycles, avec un indice de Pearl de 0,344 (IC : 0,243 - 0,466).
Une bonne tolérance.
Le contrôle du cycle a été bon, avec une hémorragie de privation chez 92 % des femmes et des saignements intermenstruels essentiellement dans les premiers mois de prise. Il n'y a pas eu d'impact sur le poids, l'appétit et la libido. Des résultats similaires ont été retrouvés dans l'étude de phase IV en pratique médicale courante : le contrôle du cycle a été bon dans 77, 90 et 96 % des cas, à un mois, trois mois et six mois, respectivement. Les effets secondaires, classiques avec ce type de contraception, à savoir, essentiellement les céphalées, les tensions mammaires, se sont améliorés dès le premier mois pour quasiment disparaître au 6e mois. Le risque relatif (RR) pour les TEV calculé dans l'étude de phase IV a été de RR = 2,1 pour 10 000 années-femmes, ce que l'on retrouve dans la littérature pour les pilules de 2e génération (3-4 pour les 3es générations).
Une activité antiandrogénique.
Belara, association EE-ACM, a montré son efficacité sur des signes cliniques d'hyperandrogénie, à savoir l'acné et la séborrhée. H.-P. Zahradnick a montré que 64,1 % des patientes présentant une acné étaient améliorées et 67,9 % de celles qui ont une séborrhée. Deux études, l'une versus placebo et l'autre versus Minidril, ont confirmé ces bons résultats dans l'acné de la face, du décolleté et du dos, ainsi que dans la séborrhée, avec des résultats significatifs : plus de 60 % des femmes rapportent une peau normale après six cycles. L'évaluation globale des effets de cette pilule par les patientes elles-mêmes comme par les investigateurs a été jugée bonne ou excellente dans la majorité des cas.
Ainsi, l'association 2 mg d'ACM-30 μg d'EE, sous forme de Belara, constitue une contraception efficace et bien tolérée, avec une composante antiandrogénique intéressante chez des femmes présentant une acné modérée.
Présentations du Dr R. Druckmann et du Pr H.P. Zahradnick à l'occasion du 129e Congrès de la Société franco-allemande de gynécologie.
Références :
Anaes-Afssaps : stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme, décembre 2004.
P. Balaguer, M. Georgiakaki, N. Chabbert-Buffet, A. Escande, N. Servan, M. Seimandi. C. Sultan, A. Guiochon-Mantel and T. Maudelonde. Fourth Amsterdam Menopause Symposium, octobre 2004 : Poster.
J. Conard, G. Plu-Bureau, N. Bahi, M.H. Horellou, C. Pélissier, J.-C. Thalabard. Contraception 2004;70:437-441.
C. Pélissier, A. Basdevant, J. Conard, M. Egloff, T. Husson, T.T. Guyenne. Contraception-Fertilité-Sexualité 1987, vol. 15, n° 1, 45-54.
H.-P. Zahradnick, J. Goldberg, J.O. Andreas. Contraception 1998;57:103-109.
G. Schramm, D. Steffens. Clin Drug Invest 2002;22(4):221-231.
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