Environ la moitié des cas d'infertilité féminine sont des problèmes d'ovulation, qui doivent être traités par induction de l'ovulation (IO).
L'échographie peut aider au diagnostic des troubles ovulatoires d'origine ovarienne (le syndrome des ovaires micropolykystiques en est la cause la plus fréquente). En association avec d'autres examens, cela permet de les distinguer des troubles de l'ovulation d'origine haute, plus rares, qui surviennent par dysfonctionnement hypophysaire ou hypothalamique (comme on peut les rencontrer chez des anorexiques ou certaines sportives). La première ligne de traitement des dysfonctionnements hypothalamiques est représentée par les pompes à LH-RH ; la deuxième par les gonadotrophines. Dans ces cas, on préfère l'hMG (ménotropine ou Ménopur). L'IO est réservée aux patientes ayant des troubles de l'ovulation. La stimulation ovarienne (qui consiste à induire un recrutement multifolliculaire) est réalisée dans deux situations différentes : la FIV ou l'insémination artificielle (IA), selon des modalités distinctes.
– Dans le cas de la FIV, on peut faire produire une ovulation multifolliculaire, car on maîtrise le risque des grossesses multiples en choisissant le nombre des embryons à transférer inutero. On cherche à obtenir un minimum de six follicules.
– Dans l'IA, il convient d'être prudent sur la stimulation ovarienne pour ne pas obtenir un nombre excessif de follicules, car il y a un risque de grossesse multiple. Il est parfois nécessaire de renoncer à un cycle lorsque l'échographie montre de trop nombreux follicules. On doit obtenir au maximum deux ou trois follicules mûrs d'environ 18 mm de diamètre, pour autoriser l'insémination.
Des critères d'annulation des cycles sont à respecter : plus de trois follicules dans l'IA et plus de vingt follicules dans la FIV. On cherche à éviter, ainsi, les hyperstimulations ovariennes, qui représentent une complication grave de la stimulation lors des préparations pour FIV.
Produits et caractéristiques des patientes
Il existe quatre produits sur le marché. La follitropine ou FSH-recombinante (Puregon et Gonal-F) présentée en stylos auto-injectables, ce qui est pratique pour les patientes. Ménopur et Fostimon (produits d'extraction d'urine de femmes ménopausées) s'injectent par voie sous-cutanée classique. Le choix du produit dépend essentiellement des caractéristiques des patientes. Au départ, on choisit des doses relativement basses. On commence avec 50 UI de Puregon, par exemple, et on réalise un monitorage vers le 7e jour de la stimulation. Les doses sont plus élevées pour les FIV : 150 UI par jour.
Le choix de la dose initiale dépend de plusieurs paramètres : l'âge de la patiente, la longueur des cycles (les cycles longs sont souvent associés aux ovaires micropolykystiques), du bilan de la réserve ovarienne. Pour ce dernier, on intègre les dosages de FSH et d'estradiol au 3e jour du cycle et le dosage de l'hormone antimullérienne (qui reflète le nombre des follicules présents dans les ovaires). On complète par le compte des follicules antraux, reflet des follicules à recruter sur un cycle donné (visualisés sur une échographie au début du cycle).
Plus une femme est âgée, plus on augmente les doses. De même, plus la FSH est augmentée, plus on sait qu'il va falloir augmenter les doses. Il faut savoir aussi que, lorsqu'une femme est en déficience ovarienne, on est face à un problème qui peut être à la fois quantitatif (réduction du nombre d'ovocytes), mais surtout qualitatif, ce qui grève très fortement le pronostic.
La surveillance du traitement se fait par monitorage de l'ovulation. On dénombre les follicules, on évalue leur taille et leur croissance sur les échographies ovariennes par voie vaginale. Simultanément, on dose l'estradiol sanguin pour vérifier la sécrétion hormonale de ces follicules, ce qui permet de définir des critères de déclenchement de l'ovulation.
Les résultats
Pour la FIV, les résultats s'expriment en chance qu'un couple ait un enfant vivant en bonne santé après un cycle de traitement. Les chiffres restent à peu près constants au cours du temps. En revanche, les risques de complications se réduisent et les traitements sont plus confortables, en particulier grâce aux nouvelles formes d'injection. Les protocoles de stimulation utilisent les agonistes (Décapeptyl) ou les antagonistes de la GnRH (Cétrotide ou Orgalutran) pour maîtriser les cycles en bloquant l'ovulation. Les antagonistes permettent de réduire les risques d'hyperstimulation ovarienne et sont plus confortables pour les patientes car plus courts dans le temps. n
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