Les facteurs de risque de récidive sont identifiés

«BIEN QUE la thrombose veineuse cérébrale soit associée à une morbi-mortalité conséquente, ses causes, chez l'enfant, n'ont pas été recherchées avec intensité, essentiellement parce qu'elle survient avec une fréquence faible, estimée à 0,67 pour 100000enfants.» Ce préambule de Gili Kenet (Israël) et coll. suggère tout l'intérêt du travail que publie l'équipe au nom du groupe européen d'étude des thromboses. Leur étude longitudinale, internationale (Israël, Royaume-Uni, Allemagne, Belgique), a permis d'établir le taux et les facteurs de risque de récidive de ces thromboses chez l'enfant et de réfléchir à leur prophylaxie.

De juillet 1996 à août 2005, 396 patients atteints de thrombose veineuse cérébrale ont été enrôlés dans l'étude multicentrique. L'âge médian était de 5,2 ans (de la naissance à 18 ans) et le suivi médian a été de 36 mois. Sur les 396 participants, 12 sont décédés immédiatement, et 22 (6 %) ont eu une récidive de thrombose veineuse (13 cérébrales). Une anticoagulation était prescrite, à la phase aiguë, chez 250 (65 %) des enfants, par héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire, suivie, dans 165 cas, d'une anticoagulation prophylactique par héparine de bas poids moléculaire ou par warfarine. Les auteurs, enfin, ont pu disposer de plusieurs séries d'imagerie veineuse pour 266 enfants.

Le premier constat porte sur le taux de récidives de thrombose veineuse. Il s'établit à 22,2 pour 1 000 personnes et par an, le nouvel épisode survenant dans les six mois après l'accident initial (valeur médiane). Il apparaît, surtout, que ce risque n'existe que lorsque l'épisode initial survient après l'âge de 2 ans. L'âge médian de la récidive, chez les enfants ayant le premier épisode après 2 ans, se situe à 13 ans.

Second objectif de l'étude : des facteurs indépendants de récidive ont pu être déterminés. Elle est associée à la non-administration d'un anticoagulant avant la récidive, à l'occlusion persistante sur les imageries itératives et à l'hétérozygotie pour la mutation G20210A du facteur II. Le travail fournit des informations sur un sujet débattu : l'anticoagulation prophylactique. Pour les auteurs : «Nos résultats fournissent la preuve que l'utilisation des anticoagulants doit être considérée sur des bases individuelles au cours de situations cliniques à risque majoré de thrombose veineuse. L'utilisation prolongée de telles molécules au sein d'un groupe d'âge physiquement actif doit être pesée face au risque hémorragique. Puisque le nombre d'individus à traiter pour prévenir une récidive, dans cette cohorte, est de 32, une anticoagulation prolongée ne serait justifiée que chez des enfants de plus de 2ans porteurs de la mutation du facteurII ou en cas de de thrombose veineuse cérébrale idiopathique.»

Décider d'une anticoagulation au cas par cas.

Une limite aux conclusions de ce travail est fournie par les auteurs eux-mêmes. Elle repose sur le recueil de données uniquement dans des centres impliqués dans les thromboses veineuses cérébrales en pédiatrie, la non-randomisation des traitements et le recours à des techniques d'imagerie diverses pour le diagnostic initial. Ils insistent malgré cela sur l'importance, en prévention d'une récidive, de décider d'une anticoagulation au cas par cas, en fonction des facteurs de risque.

Dans un éditorial, Meredith R. Golomb (Indianapolis, Etats-Unis) se réjouit que ce travail fournisse des lignes de conduite sur le suivi à long terme de ces enfants. Il ne manque plus, explique-t-elle, qu'à disposer d'études plus prolongées et de données sur l'intensité de l'anticoagulation.

« Lancet », édition avancée en ligne DOI : 10.1016/S1474-4422(07)70131-X.