PAR LE Dr EMMANUEL HOUDART (1) ET LES Prs LAURENT PIEROT (2) ET JACQUES CHIRAS (3)
REALISES PAR voie endovasculaire ou parfois percutanée, les actes de neuroradiologie interventionnels sont pratiqués par des neuroradiologues qui ont une compétence particulière (neuroradiologie interventionnelle), encadrée par un décret.
On distingue quatre grandes classes d'actes : les embolisations, les infusions sélectives, les dilatations vasculaires par voie endoluminale, les plasties vertébrales ou destructions tumorales par voie percutanée. Ces actes, qui ont en commun leur caractère souvent faiblement invasif, sont réalisés dans des salles de neuroradiologie interventionnelle (« d'angiographie thérapeutique ») ou, plus rarement, pour certaines techniques percutanées, sous scanner.
Le développement et la miniaturisation du matériel autant que l'amélioration des qualités de contrôle en imagerie ont permis de développer d'une manière très importante ces techniques qui permettent souvent d'obtenir un résultat similaire à celui d'un acte neurochirurgical, en réduisant la morbi-mortalité et la durée d'incapacité.
Ces techniques s'adressent essentiellement au traitement par voie endovasculaire des malformations vasculaires, des sténoses artérielles, mais également à la consolidation par voie percutanée de lésions vertébrales. Les indications devraient s'étendre largement au fur et à mesure des développements technologiques.
Résultat après angioplastie-stenting (dr)Les anévrismes intracrâniens.
La prise en charge des anévrismes intracrâniens a considérablement évolué au cours des dernières années. Elle repose essentiellement sur le traitement médical, le traitement chirurgical et le traitement endovasculaire. A ce titre, elle est multidisciplinaire, associant neuro-anesthésistes, neurochirurgiens, neurologues, neuroradiologues, médecins de rééducation fonctionnelle, notamment.
Sténose serrée de l'origine de l'artère cérébrale moyenne (dr)Selon les études autopsiques et angiographiques, les anévrismes intracrâniens semblent relativement fréquents. Leur risque évolutif principal est la rupture, conduisant à une hémorragie intracrânienne, le plus souvent sous-arachnoïdienne, dont l'évolution peut être émaillée d'un certain nombre de complications, notamment le resaignement, le vasospasme et l'hydrocéphalie.
L'hémorragie sous-arachnoïdienne par rupture anévrismale donne lieu à une mortalité élevée et à des séquelles neurologiques fréquentes.
La prise en charge initiale des ruptures anévrismales met en jeu les mesures de réanimation et le traitement médical. Le traitement de l'anévrisme rompu doit être réalisé de façon rapide, par voie chirurgicale (clip) ou endovasculaire (coil).
Après les résultats de l'étude ISAT, le traitement endovasculaire est privilégié chaque fois que cela est possible.
La prise en charge des anévrismes intracrâniens non rompus n'est pas encore parfaitement codifiée. Le risque de rupture semble essentiellement dépendre de la localisation et surtout de la taille des anévrismes (étude ISUIA). Les indications et les modalités de la prise en charge des anévrismes intracrâniens non rompus dépendent des risques des traitements susceptibles d'être mis en jeu (étude ATENA pour le traitement endovasculaire).
Il n'y a pas actuellement de politique systématique de dépistage des anévrismes intracrâniens. Certaines populations présentant un risque plus élevé de présenter un anévrisme intracrânien pourraient bénéficier d'un dépistage systématique (formes familiales, polykystoses rénales).
Angioplastie-stenting des sténoses des artères cérébrales extra- et intracrâniennes.
L'angioplastie-stenting a pour principe d'éviter la survenue ou la récidive d'un infarctus cérébral en supprimant, par voie intra-artérielle, un rétrécissement athéromateux. L'angioplastie consiste à dilater la sténose à l'aide d'un cathéter muni d'un ballonnet gonflé sous pression en regard de la plaque d'athérome. Le stenting consiste en l'implantation sur la plaque d'athérome d'une prothèse métallique (stent). Cette prothèse permet de corriger ou de prévenir une éventuelle dissection de l'artère après angioplastie, d'éviter que l'élasticité de la paroi artérielle ne recrée la sténose après dégonflage du ballonnet, et, enfin, d'isoler la plaque d'athérome de la lumière artérielle et, partant, d'éviter une migration d'embole(s) athéromateux. Cette technique de revascularisation s'est considérablement développée en neuroradiologie au cours de ces dix dernières années en raison des perfectionnements technologiques. Les artères cérébrales sont maintenant accessibles à ce traitement sur tout leur trajet, depuis leur origine jusqu'à leurs branches de division intracrânienne.
La technique et surtout l'indication de la revascularisation varient selon le siège de la sténose.
Pour les sténoses de l'origine des troncs supra-aortiques et des artères vertébrales, l'angioplastie-stenting est la technique de revascularisation envisagée en première intention lorsque la sténose est symptomatique et supérieure à 70 %. Pour les artères intracrâniennes, nous restreignions jusqu'à présent la technique aux sténoses s'accompagnant d'un retentissement hémodynamique, c'est-à-dire de plus de 80 % et sans suppléance d'aval. Le développement de stents spécifiquement dédiés à l'usage intracrânien semble autoriser l'élargissement des indications. Pour les sténoses du bulbe carotidien, si les critères de revascularisation sont ceux communément admis, le traitement endovasculaire est réservé aux situations dans lesquelles l'endartériectomie (technique chirurgicale classique) s'accompagne d'un risque opératoire supérieur au risque standard : sténoses après radiothérapie, sténoses situées à la partie haute du cou, sténoses en tandem (bulbe et siphon ou bulbe et carotide commune), sténoses associées à une insuffisance respiratoire sévère, mais l'amélioration et la fiabilité de la méthode et l'évaluation réactualisée des résultats devraient en élargir les indications.
Consolidation par vertébroplastie des lésions vertébrales.
La vertébroplastie est une technique de radiologie interventionnelle qui, initialement, a été proposée pour traiter les angiomes vertébraux douloureux. Cette indication s'est étendue à d'autres lésions vertébrales, et elle apparaît actuellement comme le premier traitement de stabilisation des fractures vertébrales ostéoporotiques et métastatiques.
Le développement de cette technique est dû à la publication de la qualité des résultats obtenus, mais également au développement des procédés spécifiques adaptés au traitement de ces lésions.
Toutes les lésions fragilisantes ou métastatiques intéressant le corps vertébral de C2 à S2 peuvent être traitées par vertébroplastie, sauf lorsqu'il existe une compression médullaire clinique ou un envahissement épidural significatif.
Les indications les plus fréquentes sont les fractures ostéoporotiques, les métastases de myélomes, les angiomes vertébraux et, dans certains cas, les fractures traumatiques.
La vertébroplastie est réalisée pour obtenir une stabilisation du corps vertébral, mais également dans certains cas pour entraîner une destruction tumorale au niveau du corps vertébral ou parfois au niveau de l'arc postérieur.
Ainsi, dans les fractures ostéoporotiques et traumatiques, une disparition définitive des douleurs est obtenue dans 90 % des cas environ ; dans les métastases, une amélioration importante est également observée avec la même fréquence, mais souvent cette amélioration est incomplète du fait de la multiplicité des sites métastatiques.
Les vertébroplasties peuvent être réalisées dans toutes les atteintes du corps vertébral, dès lors qu'il n'existe pas de compression épidurale importante, qu'il s'agisse d'une épidurite ou d'une expansion intracanalaire importante de la masse tumorale. En revanche, les atteintes du mur postérieur ou le caractère condensant de la vertèbre en cas de métastase ne sont pas des contre-indications.
Lorsqu'il existe une compression médullaire clinique, le traitement doit consister en une laminectomie associée ou non à une fixation chirurgicale. En revanche, dès lors que la compression est asymptomatique, une radiothérapie peut être suffisante pour stopper l'évolution tumorale. Dans tous ces cas, le geste pourrait être complété par une vertébroplastie pour stabiliser le corps vertébral.
La vertébroplastie est une technique sûre et très efficace pour consolider les vertèbres et donner une amélioration satisfaisante de la qualité de vie aussi bien dans les lésions métastatiques que dans les fractures ostéoporotiques ou les angiomes vertébraux. Avec l'expérience, le taux de complication s'est réduit de manière considérable et apparaît globalement inférieur à 1 %, alors que l'amélioration clinique est observée dans 90 à 95 % des cas selon l'étiologie.
(1) Service de neuroradiologie et d'angiographie thérapeutique, hôpital Lariboisière, Paris.
(2) Service de radiologie-imagerie médicale, CHU de Reims.
(3) Service de neuroradiologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
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