Une survie prolongée avec les nouveaux traitements

L'HTAP associe vasoconstriction, thrombose et surtout remodelage intense des artères pulmonaires de petit calibre, à l'origine d'une obstruction artérielle fixée entraînant une élévation persistante des résistances artérielles pulmonaires. Elle a longtemps eu un pronostic redoutable avec une médiane de survie sans traitement d'environ deux ans.

Le traitement conventionnel reposait sur des mesures simples (limitation des efforts) et des traitements non spécifiques (anticoagulant, diurétique, oxygénothérapie) qui permettaient d'obtenir un gain d'espérance de vie d'approximativement deux ans.

Les avancées médicales de ces dernières années, en particulier l'apparition de traitements spécifiques comme les prostaglandines (les analogues de la prostacycline), les antagonistes des récepteurs de l'endothéline (bosentan) et le sildénafil, ont permis une amélioration significative du pronostic des malades souffrant d'Htap. Ces nouveaux traitements ont des propriétés mixtes, vasodilatatrices et antiproliférantes, et leur effet à long terme est supérieur à celui des vasodilatateurs simples.

Des progrès considérables ont été effectués dans la prise en charge de l'Htap à l'origine d'une amélioration de l'hémodynamique, de la symptomatologie et de la survie, en premier lieu, grâce à la mise à disposition de l'époprosténol (une prostacycline intraveineuse). Des analogues de la prostacycline comme le treprostinil (par voie sous-cutanée continue) et l'iloprost (par voie inhalée) ont été mis sur le marché récemment. Leur mode d'administration plus simple permettrait de s'affranchir de la mise en place d'un cathéter et de réduire les coûts. Cependant leurs effets à long terme restent à évaluer.

Une deuxième étape a été franchie avec la mise sur le marché, fin 2002, du premier traitement oral de cette maladie, le bosentan. Les récentes études sur cet antagoniste des récepteurs de l'endothéline administré par voie orale mettent en évidence une amélioration de la survie par rapport au traitement conventionnel, atteignant 88 % contre 48 % à 3 ans.

Le sildénafil, un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5, a fait également la preuve de son efficacité dans une étude de trois mois contrôlée et randomisée versus placebo. Dans cette étude, le sildénafil améliore les signes fonctionnels, la tolérance à l'exercice et l'hémodynamique. Ces résultats ont conduit à la mise sur le marché du Revatio® à la dose de 20 mg trois fois par jour per os. D'autres études, en cours, devraient notamment préciser son efficacité au long cours et la posologie optimale.

Des atrioseptostomies réalisées avec succès.

Malgré ces progrès considérables, il n'existe actuellement pas de traitement curatif de la maladie. Les traitements actuels utilisés en monothérapie ou en association permettent d'améliorer les symptômes de la maladie et de prolonger la survie. Des améliorations de la prise en charge sont nécessaires, un dépistage et un traitement précoces de la maladie pourraient avoir des conséquences très favorables, mais nécessitent d'être plus amplement évalués. Par ailleurs, d'autres molécules ayant des modes d'action différents sont à l'étude, en particulier les inhibiteurs de la tyrosine kinase agissant sur le TGF-bêta.

Les traitements non médicaux comme l'atrioseptostomie et la transplantation pulmonaire restent les dernières alternatives dans les formes d'Htap réfractaires aux traitements médicaux. Des atrioseptostomies ont déjà été réalisées dans plusieurs centres avec succès. Malheureusement la mortalité lors du geste reste élevée.

Il reste la possibilité de la thromboendartérectomie pulmonaire. Dans l'Htap postembolique – obstruction par des caillots chroniques –, seule forme potentiellement curable chirurgicalement, une endartériectomie peut être proposée. C'est une intervention lourde (CEC, 45 minutes de cardioplégie froide…), avec une mortalité globale de 5 %. De plus, elle n'est envisagée que lors de lésions des branches proximales des artères pulmonaires. Elle est pour l'instant pratiquée dans un seul centre en France (hôpital Marie-Lannelongue). Ce centre opère 80 patients par an et dispose de la plus grande expérience en France et en Europe. Malgré les progrès récents, les traitements actuels ne permettent pas encore de guérir cette maladie grave. Néanmoins au cours de ces vingt dernières années, ces patients sont passés d'une maladie sans espoir à une situation où il existe des possibilités d'amélioration de la survie et de la qualité de vie. Par ailleurs, la prise en charge de cette maladie a grandement bénéficié du plan Maladie rare 2005 du ministère de la Santé avec la constitution d'un centre national de référence (hôpital Antoine-Béclère) et de 20 centres de compétence régionaux. Par un travail en commun, ils permettent de concourir à la prise en charge de cette maladie sur tout le territoire.

* Hôpital Antoine-Béclère, Clamart.
(1) Simonneau G et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43 (suppl 12): 5S-12S.