LE « PROGRAMME d'action en faveur de la bronchopneumopathie chronique obstructive (Bpco) 2005–2010 », mis en place par le ministère de la Santé et des Solidarités, sous-titré « Connaître, prévenir et mieux prendre en charge la Bpco », a pour objectifs généraux de diminuer, à terme, la fréquence de cette maladie pulmonaire chronique dans la population générale, par la mise en place d'une politique de prévention visant à réduire les facteurs de risque de la maladie, particulièrement l'exposition tabagique et professionnelle.
Il s'est également donné pour ambition de diminuer la mortalité évitable et les hospitalisations, de réduire le handicap respiratoire et d'améliorer la qualité de la vie et l'insertion socioprofessionnelle des malades par un dépistage, un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée. Mésestimer la gravité de la Bpco ne devrait en effet plus être possible. Néanmoins, la Bpco est en augmentation constante depuis vingt ans. Elle atteint de 4 à 10 % de la population adulte dans le monde. En France, de 2,5 à 3,5 millions de personnes sont atteintes et 100 000 malades présentent une forme sévère. La Bpco est la troisième cause de mortalité dans le monde, et le nombre de décès devrait doubler en 2020 par rapport à 1990, en particulier en raison de l'augmentation du tabagisme, notamment chez les femmes.
Une large place aux bronchodilatateurs.
Les recommandations en vigueur dans le cadre de la Global Initiative for chronic obstructive pulmonary Disease, « Global Strategy for the Diagnosis, Prevention and Management of chronic obstructive respiratory Disease », ont été simplifiées en 2006 pour améliorer la qualité de la prise en charge (1). Trois notions méritent d'être soulignées : une nouvelle classification a été adoptée, une place renforcée est faite aux bronchodilatateurs et le rôle de la réhabilitation respiratoire a été mis en avant.
Concernant la classification, le stade 0 (toux et expectoration chroniques) est dorénavant celui de la bronchite chronique, le diagnostic de Bpco requérant une dyspnée à l'effort puis au repos.
Les bronchodilatateurs à courte durée d'action sont prescrits à la demande, c'est-à-dire lorsque les symptômes l'exigent, en cas de Bpco de stade léger à très sévère. En cas de dyspnée, malgré cette thérapeutique, le traitement de premier choix est un bronchodilatateur de longue durée d'action, soit anticholinergique (bromure de tiotropium), soit bêta 2-mimétique retard comme le salmétérol ou le formotérol.
Le bromure de tiotropium bloque durablement le récepteur cholinergique M3, sa fixation étant importante et prolongée et sa dissociation lente. Il induit ainsi une bronchodilatation significative et son action est maintenue tout au long du nycthémère. L'efficacité clinique du bromure de tiotropium se matérialise par un gain sur le Vems qui atteint 19 % à trois heures. Son efficacité est maintenue au long cours, et atteint 11 % à douze mois sans échappement thérapeutique. De plus, il provoque un retard d'apparition et une diminution des épisodes d'exacerbation, et améliore la qualité de vie des patients (2).
Dans des études au long cours portant sur le bromure de tiotropium, la manifestation indésirable la plus fréquemment rapportée a été la sécheresse de la bouche, observée dans 16 % des cas. Elle a été habituellement bénigne et s'est amendée avec la poursuite du traitement.
Concernant le traitement par corticostéroïde inhalé en cas d'exacerbations répétées chez les malades en stade III et IV, l'étude TORCH (« TOwards a Revolution in Copd Health »), très récemment publiée, est la première étude prospective randomisée évaluant l'impact d'un traitement médicamenteux sur la mortalité globale dans la Bpco (3).
Les auteurs ont cherché à évaluer l'effet du salmétérol à la dose de 50 µg, associé au propionate de fluticasone à la dose de 500 µg, administrés deux fois par jour pendant une période de trois ans, comparativement à un placebo, au salmétérol et au propionate de fluticasone seuls. Les patients, âgés de 40 à 80 ans, avaient une Bpco modérée à sévère. Le critère principal de jugement était la mortalité générale. Les résultats clés de cette étude sont une réduction de la mortalité de 17,5 %, la différence observée n'atteignant toutefois pas le seuil de significativité statistique (p = 0,052), une diminution significative de 25 % de la fréquence des exacerbations modérées ou sévères (p < 0,001) et une amélioration significative de la qualité de vie (p < 0,001). Un excès d'événements indésirables respiratoires fait l'objet d'analyses complémentaires.
Un programme de soins personnalisés.
La réhabilitation respiratoire, quant à elle, est «un programme de soins personnalisés et négociés avec et pour le malade atteint de Bpco, associant des soins médicaux de rééducation musculaire et respiratoire, une éducation thérapeutique, une aide au sevrage tabagique, et un soutien psychosocial adapté». Les bénéfices d'un tel programme ont été démontrés et sont comparables à ceux de l'oxygénothérapie chez l'insuffisant respiratoire. La réhabilitation respiratoire entraîne une réduction de la gêne respiratoire et des complications aiguës, ainsi qu'une amélioration de la tolérance à l'effort, de la qualité de vie et de la survie. Ce programme devrait être prolongé sur 4 à 8 semaines à raison de 2 à 5 séances par semaine, d'une durée de 1 à 2 heures. Il devrait également être multidisciplinaire et comporter au minimum un binôme pneumologue-kinésithérapeute, ainsi qu'une infirmière formée à l'éducation thérapeutique. La mise en oeuvre de ce programme de réhabilitation a fait l'objet de recommandations conjointes très récentes de la part des sociétés savantes états-uniennes et européennes (4). Néanmoins, en France, la réhabilitation n'est pas remboursée lorsqu'elle est pratiquée en ambulatoire, et les 100 sites spécialisés disponibles n'offrent que 3 000 places, alors que 500 000 malades sont théoriquement concernés.
* Meaux.
(1) www.goldcopd.org (2) Dusser et coll. On behalf the MISTRAL study group. The effect of tiotropium on exacerbations and airflow in patients with COPD. Eur Respi J 2006;27:547-55.
(3) Calverley PM et coll. TORCH investigators. Salmeterol and Fluticasone Propionate and Survival in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. New Engl J Med 2007; 356(8):775-89.
(4) Nici L et coll. ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-413.
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