Des stratégies mieux codifiées

LA PLACE des antiagrégants plaquettaires dans la prévention secondaire des accidents cardio- cérébro-vasculaires est bien établie.L'aspirine a, depuis longtemps, fait la preuve de son efficacité pour prévenir les récidives après un accident vasculaire à la posologie de 75 à 300 mg/jour.

Dans l'étude CAPRIE (1), publiée en 1996, l'efficacité du clopidogrel (75 mg/j) a été comparée à l'aspirine (300 mg/j) chez près de 20 000 patients récemment victimes d'un AVC ischémique ou d'un infarctus du myocarde, ou atteints d'une artérite périphérique symptomatique.

Chez ces patients, la réduction du risque de survenue du critère de jugement primaire (AVC ischémique, infarctus du myocarde ou décès vasculaire) était très légèrement supérieure avec le clopidogrel versus l'aspirine (RR 8,7 %, p = 0,043).

Les associations de deux antiplaquettaires sont-elles plus efficaces que l'aspirine ou le clopidogrel seul ? Deux études récemment publiées, MATCH (2) et CHARISMA (3), ont évalué le bénéfice apporté par l'association aspirine + clopidogrel, chez les patients ayant présenté un AVC ou un AIT ischémique et à haut risque vasculaire (antécédent d'infarctus du myocarde, ou d'angor, ou d'artériopathie des membres inférieurs, ou un diabète).

Dans l'étude MATCH menée chez 7 000 patients traités par le clopidogrel (75 mg/j), l'association d'aspirine (75 mg/j) au clopidogrel n'a pas permis d'obtenir une réduction significative du risque d'accident vasculaire ; en revanche, cette association a augmenté le risque de saignements.

Dans l'étude CHARISMA menée chez 15 000 patients présentant soit une affection cardio-vasculaire avérée, soit plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaire, l'association de clopidogrel (75 mg/j) et d'aspirine (de 75 à 162 mg/j) n'a pas été plus efficace que l'aspirine seule sur le critère d'évaluation primaire (infarctus du myocarde, AVC et mortalité cardio-vasculaire).

Néanmoins, l'analyse de sous-groupes montre que chez les patients symptomatiques à très haut risque de récidive, le clopidogrel associé à l'aspirine réduit de 12 % le risque de survenue d'un accident vasculaire (infarctus du myocarde, AVC, mort cardio-vasculaire). En revanche, chez les patients asymptomatiques, avec uniquement des facteurs de risque, l'association clopidogrel + aspirine aurait un effet néfaste.

«Ces données suggèrent que, chez des patients n'ayant que des facteurs de risque, il n'est pas nécessaire d'associer deux antiplaquettaires. En revanche, chez des patients à très haut risque de récidive, il y a probablement intérêt à associer le clopidogrel à l'aspirine, mais il reste encore à définir cette population», souligne le Dr France Woimant.

L'étude ESPRIT (4) a comparé l'efficacité de l'association dipyridamole (400 mg/j) + aspirine (de 30 à 325 mg/j) (75 mg/j en moyenne) par rapport à celle de l'aspirine seule chez des patients ayant présenté un AIT ou un AVC mineur au cours des six mois précédents.

Après un suivi moyen de 3,5 ans, l'association dipyridamole et aspirine a été de manière statistiquement significative plus efficace que l'aspirine seule sur le critère d'évaluation primaire (mortalité vasculaire, infarctus du myocarde non fatal, AVC non fatal , hémorragie sévère). Cependant, cette association a entraîné des effets secondaires (céphalées liées au dipyridamole) responsables d'arrêts de traitement.

Les statines en prévention secondaire.

Les statines diminuent-elles la fréquence des récidives après un AVC ou un AIT ?

La question est restée sans réponse définitive jusqu'à la publication de l'étude SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive reduction in cholesterol levels) menée chez 4 731 patients, indemnes de maladie coronaire, qui avaient présenté un AVC ou un AIT dans les six mois précédant l'inclusion.

Avec un suivi moyen de 4,9 ans, comparée au placebo, l'adjonction au traitement conventionnel de 80 mg/j d'atorvastatine a réduit significativement de 16 % (p = 0,05) le risque de survenue d'un AVC mortel ou non, ce qui correspond à une diminution de 2,2 % du risque absolu à cinq ans.

Il est maintenant recommandé de prescrire une statine en prévention secondaire.

Les dernières études récentes sur la prévention des AVC concernent le traitement des sténoses carotidiennes symptomatiques. Les sténoses carotidiennes symptomatiques de plus de 70 % relèvent d'une indication opératoire. Les études récentes SPACE et EVA 3S publiées en 2006 respectivement dans « The Lancet » et dans le New England Journal of Medecine » montrent que l'endartériectomie est plus sûre que le stenting ou l'angioplastie et reste le traitement de référence.

« actualités médicales en neurologie » session présidée par le Pr Gilles Géraud (hôpital de Rangueil, Toulouse).
Communication du Dr France Woimant (hôpital Lariboisière, Paris).
(1) CAPRIE Steering Commitee. « The Lancet » 1996 ; 348 : 1329-39.
(2) Diener H, Bogousslavsky J, Brass LM et al, on behalf of the MATCH investigators. « The Lancet » 2005 ; 364 : 331-7.
(3) Bhatt DL. « N England J Med » 2006 ; 354 1706-17.
(4) ESPRIT Study Group. « The Lancet » 2006 ; 367 : 1665-73.