UN CONTROLE du diabète de type 2, strict et impératif, est le seul moyen de prévenir, d'éviter d'aggraver les complications liées à cette pathologie. Les complications microvasculaires sont notamment directement corrélées au contrôle de la glycémie, donc à l'hémoglobine glyquée (HbA1c), reflet de l'équilibre glycémique du patient des deux mois précédents. C'est également vrai pour les complications macroangiopathiques responsables d'une mortalité importante. Il est aujourd'hui admis que l'hémoglobine glyquée ne doit pas dépasser les 6,5 % pour un risque faible de complications. «L'exigence de résultat en termes d'équilibre glycémique impose en effet aujourd'hui un traitement plus agressif pour préserver l'avenir des diabétiques de type2, de plus en plus nombreux et de plus en plus jeunes», insiste le Pr Vexiau.
Les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) pour la prise en charge du diabète de type 2 permettent de gérer pas à pas la prise en charge du patient diabétique. Si les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas à normaliser le taux d'hémoglobine glyquée, la mise en route d'un traitement pharmacologique s'impose. Lorsqu'une monothérapie ne permet pas d'atteindre l'objectif thérapeutique, c'est-à-dire lorsque l'hémoglobine glyquée reste supérieure à 6,5 % au troisième mois d'un traitement bien suivi, on ajoute un deuxième antidiabétique oral. Si la bithérapie se révèle aussi insuffisante se pose la question d'une trithérapie orale ou de la mise en route d'une insulinothérapie. A ce stade, l'objectif thérapeutique est de ramener l'HbA1c à moins de 7 %. Chez ces patients, qui ont encore une sécrétion d'insuline, on ajoute aux antidiabétiques oraux une injection d'insuline lente ou intermédiaire le soir afin d'assurer la normalisation de la glycémie au réveil. Une seule injection peut être suffisante pendant longtemps, mais, en général, l'insulinopénie s'aggrave progressivement et il faut introduire une deuxième, puis une troisième injection d'insuline pour maintenir un bon équilibre glycémique. On peut alors avoir recours à des ajouts d'analogue rapide avec des schémas basal/bolus comme dans le diabète de type 1 ou plus simplement fractionner l'insulinothérapie avec des schémas utilisant les Prémix seules à 2 ou 3 injections par jour ou en association avec des analogues rapides. La gestion du diabète de type 2 s'apparente dès lors à la prise en charge d'un diabète insulinodépendant de type 1 et relève d'un avis spécialisé.
«En revanche, le médecin généraliste devra de plus en plus souvent prendre en charge la mise en route initiale d'une insulinothérapie au stade où le patient est encore insulinosécréteur avec une HbA1c de l'ordre de 7,5% et où une simple injection le soir est suffisante», estime le Pr Vexiau.
Dédramatiser le passage à l'insuline.
Les patients ont peur, mais souligne le Dr Claude Sachon «je suis convaincue que beaucoup de praticiens ont également peur de passer leurs patients sous insulinothérapie». Il faut dédramatiser la situation, rassurer les patients, expliquer que c'est le seul moyen pour éviter les complications graves (cécité, amputation…), expliquer qu'il faut agir vite pour atteindre les bénéfices attendus. Les peurs des patients sont de plusieurs ordres et se réfèrent souvent à des « on-dit » concernant le diabète de type 1. Peur de l'injection, peur que cela soit à vie sans possibilité d'arrêt : expliquer qu'effectivement cela peut être à vie, mais qu'ils peuvent toujours arrêter ce type de traitement sans mourir, mais au risque de complications silencieuses… Peur de grossir : cette crainte est exprimée par de nombreux patients. C'est un des freins majeurs au passage à l'insulinothérapie. Ces patients généralement en surpoids, près de 80 % des diabétiques de type 2, redoutent une prise de poids supplémentaire. La mise sous insuline d'un patient de type 2 expose à une prise moyenne de 4 kg durant la première année, liée à la disparition de la glycosurie en proportion avec le déséquilibre glycémique. Il faut donc prévenir le patient de la possibilité d'une prise de poids et mettre en oeuvre de façon systématique des mesures limitant cette augmentation du poids. C'est possible, car cette prise de poids est compensée par un gain musculaire qui favorise l'exercice physique. A terme, cette prise pondérale est très faible, si le patient fait des exercices physiques quotidiens (marche, natation…) et respecte un régime alimentaire adapté. Peur des hypoglycémies, elles sont extrêmement rares dans le diabète de type 2. Cette peur, soulignons-le, conduit le patient à ne pas augmenter les doses prescrites nécessaires.
« L'insulinothérapie du patient diabétique de type 2 dans le cadre des dernières recommandations », session présidée par le Pr Patrick Vexiau (hôpital Saint-Louis, Paris) et parrainée par les Laboratoires Lilly avec la participation du Dr Claude Sachon et du Pr Antoine Avignon.
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