L'INFECTION URINAIRE est l'une des infections bactériennes les plus fréquentes en pédiatrie. C'est pourquoi l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) vient de faire connaître ses recommandations sur cette affection. Cette pathologie est souvent associée à une anomalie fonctionnelle ou anatomique des voies urinaires, essentiellement le reflux vésico-urétéro-rénal.
Les recommandations s'articulent autour de quatre points essentiels : le diagnostic, les traitements des cystites aiguës ainsi que des pyélonéphrites, l'antibioprophylaxie des récidives. La symptomatologie de l'infection urinaire est souvent non spécifique, en particulier chez le nourrisson. Aussi devant une fièvre inexpliquée ou des signes plus trompeurs (troubles digestifs, altération de l'état général), un dépistage doit être effectué par des bandelettes réactives, sauf avant l'âge de 3 mois. Si elles se révèlent négatives, l'examen cytobactériologique des urines (Ecbu) n'est pas recommandé. Le diagnostic de l'infection se fonde, quant à lui, sur la clinique et sur l'Ecbu, à réaliser de préférence au cours de la miction. De fait, la classique poche à urine est remise en cause, en raison d'un risque trop important de contamination par le flore commensale du tube digestif. Et les prélèvements par ponction sus-pubienne ou cathétérisme demeurent d'un usage limité en raison de leur invasivité. L'Ecbu peut être réalisé d'emblée devant un tableau associant fièvre et signes urinaires. Il convient, rappellent les experts, d'évoquer une pyélonéphrite devant toute fièvre sans foyer infectieux patent. Un seuil de bactériurie de 105 UFC/ml (unités formant colonie) confirme l'infection urinaire et justifie l'antibiogramme.
La cystite aiguë.
Le diagnostic de cystite aiguë est essentiellement porté chez les petites filles de plus de 3 ans. Elle s'accompagne d'une symptomatologie urinaire, la fièvre est absente ou modérée (< 38 °C). Le traitement repose sur le cotrimoxazole (contre-indiqué avant l'âge de 1 mois), en deux prises par jour de 30 mg/kg/j de sulfaméthoxazole et de 6 mg/kg/j de triméthoprime. Le traitement est poursuivi de 3 à 5 jours, sans Ecbu de contrôle. En cas d'impossibilité de prescription, l'Afssaps recommande le céfixime 8 mg/kg/j (à partir de 3 ans). En ce qui concerne la pyélonéphrite, chez le grand enfant, elle associe aux signes urinaires, une fièvre au-delà de 39 °C et des douleurs lombaires et/ou abdominales. Chez le tout-petit, elle est évoquée, notamment, devant une fièvre inexpliquée. Le traitement doit être immédiat en cas de certitude diagnostique, de syndrome septique, d'uropathie connue, d'immunodépression et avant l'âge de 3 mois. Hors ces situations, un retard de quelques heures ne majore pas le risque de bactériémie et de cicatrices rénales. La première phase du traitement, en attaque chez les patients hospitalisés ou en ambulatoires, dure de 2 à 4 jours, ceftriaxone en IV ou IM, (50 mg/kg/j en une fois, sans dépasser 1g/j). Les aminosides peuvent être aussi prescrits (gentamicine 3 mg/kg/j) en association aux céphalosporines de 3e génération injectables dans les formes sévères ; ou en monothérapie en cas d'allergie aux bêtalactamines ; ou en association à l'amoxicilline (100 mg/kg/j sans dépasser 4 g/j), en cas d'infection par des entérocoques. Après la phase d'attaque, le relais est pris par le cotrimoxazole (contre-indiqué avant 1 mois) ou le céfixime (après 6 mois) selon l'antibiogramme. Les recommandations précisent que, chez l'enfant de moins de 3 mois, une pyélonéphrite justifie l'hospitalisation.
Facteurs de risque de l'infection.
L'antibioprophylaxie des formes récidivantes ne fait pas consensus. Elle réduit la fréquence des cystites à répétition, en association avec le traitement des facteurs de risque de l'infection : réplétion rectale, troubles mictionnels, prépuce étroit. En revanche, elle ne montre aucune efficacité dans le reflux vésico-urétéro-rénal. Les antibiotiques de choix dans cette indication sont le cotrimoxazole (5-10 mg/kg/j de sulfaméthoxazole, 1-2 mg/kg/j de triméthoprime), hors AMM, ou la nitrofurantoïne (après 6 ans) de 1 à 2 mg/kg/j. Le traitement est prescrit pour plusieurs mois en continu. Une hygiène périnéale adaptée est recommandée, ainsi qu'une vigilance vis-à-vis du risque de pyélonéphrite.
Texte complet de « Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires communautaires du nourrisson et de l'enfant » disponible sur le site www.afssaps.sante.fr.
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