TOUT L'ENJEU de la prise en charge du diabète de type 2 est la prévention des complications, dont l'impact médico-économique, majeur, devrait encore s'accroître au cours des prochaines années. En effet, la prévalence du diabète, estimée à 3,3 % en France, augmente chaque année de plus de 3 %.
En cas de diabète de type 2, la morbi-mortalité cardio-vasculaire est multipliée par un facteur 2 à 3 chez l'homme et par un facteur 4 à 5 chez la femme. Un accident vasculaire cérébral sur cinq survient chez un diabétique. Après vingt ans d'évolution du diabète, 35 à 50 % des patients développent une rétinopathie. Près d'un sujet dialysé sur quatre est diabétique. Enfin, le diabète est la première cause d'amputation non traumatique dans les pays développés.
L'étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) a parfaitement démontré le rôle délétère de l'hyperglycémie et les bénéfices de l'amélioration de l'équilibre glycémique sur le risque de complications microangiopathiques.
La précocité et la qualité de la prise en charge conditionnent ainsi le pronostic de ce trouble métabolique.
Or, l'analyse des pratiques dans le diabète de type 2 en France, qui sera discutée lors du Medec, souligne les efforts qui restent à faire dans ce domaine, malgré les progrès certains déjà réalisés. Selon l'étude Ecodia (1), en 1999, 60 % des diabétiques étaient traités par monothérapie, dont deux tiers par sulfamides. Lors d'un nouveau recueil des données en 2004, la moitié des patients était sous monothérapie, avec dans ce cadre une augmentation des prescriptions de metformine (47 % vs 42 % pour les sulfamides) ; la proportion de patients sous bithérapie qui était de 33 % a augmenté à 40 %. Désormais, la proportion de patients ayant une HbA1c > 8 % a diminué, passant de 30 à 20 %, tandis que le pourcentage de diabétiques de type 2 sous insuline a augmenté de 5 à 15 %.
La prise en charge du diabète de type 2 s'est donc améliorée, mais il s'agit d'une évolution lente et aujourd'hui encore trop de diabétiques sont insuffisamment contrôlés. Seuls 30 % ont une HbA1c < 6,5 %, la moitié est au- dessous du seuil de 7 %.
Il est donc essentiel d'améliorer l'équilibre glycémique chez un nombre plus élevé de patients et de prendre en charge de façon précoce et stricte les cofacteurs de risque (hypertension artérielle, dyslipidémie, tabagisme...).
L'actualisation, par l'Afssaps et la HAS en novembre 2006 (2), des recommandations sur le traitement médicamenteux du diabète de type 2 va dans le sens d'une prise en charge plus « agressive », d'une exigence thérapeutique plus forte.
Ne pas retarder l'escalade thérapeutique.
« Le diabète de type 2 est une maladie évolutive, par carence insulinique progressive. L'étude UKPDS a ainsi estimé à 0,2 point/an l'augmentation de l'HbA1c. C'est cette aggravation progressive qui conduit, chez une grande majorité de diabétiques, à une escalade thérapeutique. "Plus tôt, plus vite, plus fort", tel pourrait être le slogan autour duquel les recommandations se déclinent », expose le Pr André Grimaldi.
Le traitement initial du diabète se fonde toujours sur la modification des habitudes de vie. Avec des mesures diététiques : diminution de l'apport calorique, notamment par la baisse de la consommation de graisses. Et surtout la lutte contre la sédentarité, si possible par la pratique 3 heures par semaine d'une activité plus intense adaptée au profil du patient. « Si, malgré ces mesures suivies pendant 3 à 6 mois, l'HbA1c reste > 6 %, il ne faut pas attendre pour leur associer l'antidiabétique oral ayant le meilleur rapport bénéfice/risque, la metformine pour une majorité de patients. » Si, après 6 mois d'une monothérapie à dose maximale l'HbA1c devient > 6,5 %, il faut passer à la bithérapie, le choix de l'association prenant en compte le profil de chaque patient. Enfin, l'échec de la bithérapie, attesté par une HbA1c > 7 % après au moins 6 mois de traitement, doit conduire à prescrire une trithérapie (metformine + insulinosécréteur + glitazone) ou à opter d'emblée pour l'adjonction d'insuline. Le recours à l'insuline est privilégié en cas d'HbA1c > 9,5 %.
Concrètement, la stratégie peut se résumer à un traitement si l'HbA1c est supérieure à 6 %, deux traitements si l'HbA1c dépasse 6,5 % et trois traitements si elle est au-dessus de 7 %.
« Il est important de noter que les recommandations ne recopient pas les AMM (Autorisations de mise sur le marché) . L'AMM tient compte de l'efficacité d'une molécule et de son caractère non toxique. Les recommandations donnent à chaque traitement sa place par rapport aux autres. Elles servent de guide, mais ne constituent ni une recette ni des impératifs opposables, rappelle le Pr Grimaldi . Et si l'objectif de santé publique est une HbA1c < 7 %, celui pour les sujets âgés sera par exemple plus volontiers < 8 %. »
> Dr ISABELLE HOPPENOT
D'après un entretien avec le Pr André Grimaldi, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
« Prise en charge du diabète de type 2, plus tôt, plus fort ». Vendredi 16 mars 2007, 12 h 45-14 h 15. Session présidée par le Pr André Grimaldi et parrainée par le laboratoire GlaxoSmithKline. Pour s'inscrire : www.lemedec.com ou secretariat@lemedec.com. Renseignements : 02.38.90.80.06.
(1) Detournay B. et coll. « Managing type 2 diabetes in France : the ECODIA Survey ». « Diabetes and Metab », 2000, 26, 363-369.
(2) Traitement médicamenteux du diabète de type 2 (actualisation) : recommandations. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) et HAS (Haute Autorité de santé). Novembre 2006.
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