29 novembre-2 décembre 2006 - Paris
LE CANCER du rein a été l’objet de nombreuses nouveautés ou évolutions, si ce ne sont des révolutions. Elles concernent l’imagerie, les index pronostiques, la chirurgie et les thérapeutiques médicamenteuses.
Dans 70 % des cas, les cancers du rein sont découverts lors d’un dépistage systématique, à l’occasion d’une échographie réalisée en routine. Cela s’explique par l’utilisation fréquente de cet examen pour l’exploration de symptômes non spécifiques, souvent abdominaux. Dans 10 à 15 % des cas toutefois, la survenue de ce cancer chez un sujet jeune ayant des antécédents familiaux fait discuter une tumeur familiale. C’est également le cas lorsque les tumeurs rénales sont multifocales ou bilatérales ou lorsque des signes cliniques sont évocateurs. Les formes héréditaires entrent habituellement dans le cadre d’un syndrome de von Hippel-Lindau, d’un syndrome de Birt-Hogg-Dubé, d’une léiomyomatose familiale ou de tumeurs papillaires héréditaires. Les six lésions majeures du syndrome de von Hippel-Lindau, outre le cancer du rein, sont l’hémangioblastome du névraxe, l’hémangioblastome de la rétine, le phéochromocytome, les kystes et/ou les tumeurs neuroendocrines pancréatiques et la tumeur du sac endolymphatique. Le syndrome de Birt-Hogg-Dubé est caractérisé par des tumeurs cutanées bénignes associées à un pneumothorax spontané primitif dans 25 % des cas et à divers cancers rénaux dans 15 à 30 % des cas. La léiomyomatose familiale se définit par la survenue de léiomyomes cutanés multiples, associés à des tumeurs d’autres organes, souvent des léiomyomes utérins et des carcinomes cellulaires rénaux. Dans tous ces cas, la suspicion d’une tumeur familiale impose une consultation d’oncogénétique avec réalisation d’un arbre généalogique et organisation du dépistage chez les sujets à risque.
Des critères objectifs de pronostic sont indispensables.
Les résultats de l’imagerie du cancer rénal doivent se fonder sur des critères objectifs. La tomodensitométrie sans injection doit être récusée. La référence est constituée par le scanner abdominal et thoracique. Ses résultats doivent comporter des mesures de densité exprimées en unités Hounsfield, et des clichés de reconstruction. L’obtention des images sur un support optique de type disque compact (CD) tend à devenir la règle. En fonction des résultats de cet examen, il sera possible de demander un angioscanner, un uroscanner ou une imagerie par résonance magnétique nucléaire.
Les biopsies guident la conduite à tenir. Si la biopsie est positive, la néphrectomie s’impose en cas de cancer papillaire, de lésions multifocales, de tumeur de grade 3 ou 4 ou de tumeur sinusale. Le traitement conservateur, en revanche, est possible en cas de tumeur de moins de 4 centimètres, de cancer conventionnel, de cancer à cellules chromophobes ou de tumeur unique, de lésion de grade 1 ou 2 ou de tumeur corticale.
La détermination du pronostic est fondée sur les critères classiques, comme la classification TNM de la tumeur ou la recherche d’une altération de l’état général et son classement selon l’échelle de l’OMS. Mais la tendance actuelle semble être de regrouper plusieurs facteurs pronostiques sous forme de modèles de survie, comme le nomogramme de Kattan. Celui-ci fournit une évaluation de la probabilité de survie sans récidive à cinq ans.
D’autres modèles pronostiques sont également utilisables, comme l’index pronostique du Mskcc (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center), le score Ssign de la Mayo Clinic, fondé sur les caractéristiques cliniques et pathologiques de la tumeur, ou l’Ucla Integrated Staging System (Uiss), qui définit trois catégories de patients à risque de récidive faible, intermédiaire et haut.
L’étude des facteurs biologiques du pronostic porte notamment sur la protéine VHL, suppresseur de tumeur, le degré d’hypoxie de la tumeur, l’étude de la régulation de l’apoptose et du cycle cellulaire et les molécules d’adhésion.
L’ère postcytokines.
Concernant le traitement médical, l’avènement des inhibiteurs de voies de l’oncogenèse ouvre « l’ère postcytokines ». Ces molécules ont pour effet d’orienter les cellules vers l’apoptose. Environ 80 molécules sont actuellement en phase II de développement. Les inhibiteurs des tyrosine kinases comme le sorafénib* ou le sunitinib sont d’excellents exemples de molécules dont le développement permet d’espérer, pour un plus grand nombre de patients, une amélioration de la qualité de vie et surtout une nette prolongation de la survie sans progression.
D’après la communication du Pr Jean-Jacques Rambeaud.
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