Les nouvelles conquêtes des défibrillateurs implantables

Congrès Hebdo

On sait que les infarctus avec diminution de la fraction d'éjection ventriculaire (FEV) expose au risque d'arythmie ventriculaire sévère, menaçant la vie. Plusieurs essais avaient montré l'efficacité des défibrillateurs automatiques implantables dans ce contexte, mais après mise en évidence d'un évènement rythmologique grave ou d'un critère rythmologique de gravité, sur étude électrophysiologique. Le mérite de l'étude MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) est de ne pas avoir imposé de documenter, préalablement à l'inclusion, un trouble du rythme ventriculaire grave : en quatre ans, 1 232 patients ont été inclus, ayant en commun d'avoir fait un infarctus et de présenter une FEV < 30 %. Après randomisation, 742 patients ont reçu un DIA, alors que 490 restaient sous traitement médical conventionnel.
Pendant un suivi moyen de vingt mois, la mortalité a été de 14,2 % dans le groupe DIA, contre 19,8 % dans le groupe contrôle, soit une réduction de 31 % de la mortalité (RR = p = 0,016). Les bénéfices des DIA se manifestent dans tous les sous-groupes définis selon l'âge, le sexe, la FEV, la classe NYHA d'insuffisance cardiaque et la largeur du QRS.
La tolérance des DIA est bonne avec 1,8 % de problèmes techniques et 0,7 % d'infections, mais sans aucune sur-mortalité. Le seul revers de la médaille est une augmentation des hospitalisations pour insuffisance cardiaque dans le groupe DIA (19,9 % versus 14,9 %, p = 0,009).

Débat

Ce point a généré un commentaire prudent du président de l'AHA, le Dr F. Faxon. Mais le Pr A.J. Moss (université de Rochester), principal investigateur de MADIT II, précise que l'analyse des dossiers ne suggère pas que les DIA détériorent la fonction cardiaque : « Il est beaucoup plus probable que le simple fait de prolonger la vie du patient présentant une cardiopathie sévère majore mathématiquement le nombre des décompensations de l'insuffisance cardiaque. » Il conclut que ce procès a priori est un peu mal venu d'autant que, depuis l'arrivée des bêtabloquants, aucun autre traitement n'avait démontré une réduction de la mortalité de près d'un tiers ... Mais il est probable que le prix des DIA (environ 20 000 dollars) n'est pas étanger à ces débats ...

Et maintenant, l'insuffisance cardiaque

L'étude In Sync ICD dont les résultats ont été présentés par le Pr J.B. Young (Cleveland Clinic Foundation) a permis de préciser la prise en charge de l'insuffisance cardiaquue à l'aide d'un appareil, le 7272 In Sync ICD (Medtronic) qui est à la fois défibrillateur et pacemaker biventriculaire. Le rationnel de cette association repose sur deux constats : l'étude AVID avait déjà montré que les DIA étaient particulièrement efficaces chez les patients dont la fonction ventriculaire gauche était très altérée mais qu'ils n'amélioraient guère la symptomatologie et la qualité de vie ; ces paramètres sont davantage influencés par la pose d'un pacemaker corrigeant une désynchronisation du rythme ventriculaire (chez un tiers des patients en classes III et IV de la NYHA, le complexe QRS est élargi, < 130 ms).
D'où l'idée de réunir ces deux appareils en un, afin d'optimiser la maniabilité et la tolérance. Il restait à vérifier que la resynchronisation, adjointe au défibrillateur, n'altérait pas le fonctionnement de ce dernier et était efficace : tel était l'objectif de l'étude In Sync ICD qui a inclus 362 insuffisants cardiaques (classe II à IV), avec FEV < 35 %, QRS > 130 ms, dont l'état était stabilisé sous traitement médical depuis au moins un mois et qui relevait de l'indication de pose de DIA. Chez 186 patients, la fonction pacemaker a été activée alors que chez 176, seul le défibrillateur était actif (l'analyse des résultats à six mois a porté sur 124 et 133 patients respecivement).
En ce qui concerne les critères principaux d'évaluation, on constate qu'en intention de traiter, la bithérapie améliore significativement la qualité de vie (0,0098) et la classe NYHA d'insuffisance cardiaque (0,028), mais non la distance parcourue au cours d'une épreuve de marche de six minutes (p = 0,408). Cependant, les augmentations de la Vo2 max (p = 0,05) et de la durée totale de l'épreuve d'effort (p < 0,001) témoignent de l'amélioration des capacités physiques. Enfin, la mesure d'un indice combiné retrouve un résultat en faveur de l'association (p = 0,038) qui, par ailleurs, assure une tolérance acceptable (les effets indésirables les plus fréquents étant un déplacement des sondes ventriculaires gauches et des infections).
Ainsi, conclut le Pr Young, cette bithérapie est efficace et bien tolérée chez les insuffisants cardiaques des classes III à IV, relevant de la pose d'un DIA et présentant des troubles de la conduction intraventriculaire.