« Aujourd'hui, les médicaments dont on dispose permettent une réduction de 20 à 25 % des accidents à 5 ans en prévention secondaire, explique le Pr Fruchart, on doit fabriquer des médicaments pour lutter contre les 75 % restant. Toute une série de nouveaux traitements arriveront dans les dix ans à venir, plus ciblés, plus adaptés aux situations. »
Cinq nouvelles familles thérapeutiques attendues
A côté des nouvelles statines attendues en 2003, cinq nouvelles familles thérapeutiques sont à des niveaux de développement avancés, voire même déjà sur le marché comme les activateurs des PPAR gamma.
En premier lieu, l'ezitimibe, développé par ScheringPlough en association avec MSD, qui est un inhibiteur de l'absorption intestinale du cholestérol. Ce produit administré en association avec de petites doses de statines permet d'obtenir une réduction du LDL cholestérol équivalente aux doses thérapeutiques actuelles (par exemple, 10 mg de simvastatine équivaudraient à 80 mg). Autre famille de molécules en phase II, III de développement : les inhibiteurs de l'ACAT, enzyme qui assure l'estérification et le stockage du cholestérol dans les cellules, les macrophages en particulier. Deux molécules devraient aboutir, l'une issue d'une collaboration Pierre Fabre et Elli Lilly, l'autre issue du laboratoire Pfizer. Les inhibiteurs de la CETP (cholesterol ester transfer protein), qui augmente très fortement le HDL cholestérol, constituent la troisième famille des « HDL inducer ». Un produit est en phase III de développement chez Pfizer. La vedette revient incontestablement aux activateurs des récepteurs PPAR, alpha et gamma, quatrième et cinquième classe thérapeutique. Les activateurs combinés PPAR alpha et gamma devraient en constituer une sixième. Les PPAR alpha procèdent selon le même mécanisme d'action que les fibrates au niveau du foie, en plus puissant. Ce sont des molécules très importantes pour le traitement du diabète et du syndrome métabolique qui interviennent au niveau des gènes régulateurs des lipides, des triglycérides, du HDL, de l'insulinorésistance et de l'athérosclérose elle-même, car il existe des récepteurs dans les noyaux des cellules endothéliales. Les PPAR gamma ou glitazones agissent au niveau du tissu adipeux en diminuant l'insulinorésistance (plus que les alpha). Ils sont en revanche beaucoup moins efficaces sur les lipides. Deux produits ont déjà obtenu une AMM, la roziglitazone (Glaxo) et la pyoglitazone (Takeda), en complément d'un autre antidiabétique oral. Vingt-deux laboratoires pharmaceutiques ont misé sur le développement des PPAR, qui constituent une innovation thérapeutique majeure après les statines. « Ces cinq classes sont les principaux produits en développement, mais il y en a beaucoup d'autres. On cherche à réadapter les gènes au nouveau mode vie. On fait des molécules qui empêchent l'inflammation vasculaire, d'autres qui agissent directement sur l'insulinorésistance ou sur des facteurs de transcription autre que les PPAR, comme la chasse biliaire ou le HDL (beaucoup de médicaments augmentant le HDL sont attendus). De nouvelles cibles sont trouvées, comme l'apoprotéine A5, qui régule totalement les triglycérides. On peut espérer disposer de molécules de plus en plus précises et efficaces, voire même un jour obtenir des médicaments qui s'attaqueront à la plaque elle-même. »
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