Cas clinique - Une réaction paradoxale ...

Cas cliniqueUne réaction paradoxale ...

Pr Philippe Orcel
| 27.03.2019
Atteinte d’une arthrite juvénile chronique traitée précédemment par corticothérapie et anti-TNF, une jeune patiente présente une fièvre récurrente et un syndrome inflammatoire biologique. Les examens biologiques et morphologiques laissent évoquer une tuberculose ou un lymphome, jusqu’à la découverte d’un granulome épithéloïde…

 

  • cas clinique

Une patiente de 25 ans, suivie dans le service pour une arthrite chronique juvénile, est hospitalisée pour un tableau d’altération de l’état général avec épisodes fébriles récurrents associés à un syndrome inflammatoire biologique chronique évoluant depuis janvier 2017.

Cette jeune patiente vivant au Maroc, souffre d’une arthrite juvénile idiopathique depuis l’âge de 6 ans, très destructrice (ayant nécessité la pose de prothèses totales bilatérales de hanche et de genou), traitée successivement par une corticothérapie systémique prolongée, etanercept de 2004 à 2015, adalimumab en association au méthotrexate de janvier 2016 à janvier 2017, relayés en 2017 par une cure de rituximab. 

Lymphome ou tuberculose ?

L’examen physique n’identifiait pas de point d’appel infectieux, ni d’adénopathie, mais des signes d’activité de l’arthrite juvénile idiopathique avec plusieurs synovites palpables.

Sur le plan biologique, nous avons confirmé le syndrome inflammatoire biologique avec une CRP en plateau à 50 mg/L et une anémie microcytaire inflammatoire. Aucune autre anomalie n’était associée : ferritine glycosylée normale, bilan immunologique exhaustif négatif, LDH normaux, prélèvements infectieux (sérologies virales, Quantiféron, BK crachats, PCR Whipple, hémocultures) négatifs, absence d’argument pour une endocardite à l’échographie cardiaque trans-thoracique.

Le bilan morphologique (scanner TAP puis TEP-scanner) a révélé des adénopathies sus (notamment médiastino-hilaires) et sous-diaphragmatiques intensément hypermétaboliques associées à un infiltrat micronodulaire pulmonaire bilatéral, faisant évoquer principalement des diagnostics de lymphome et de tuberculose.
 

TDM thoracique, fenêtre médiastinale, coupe axiale
Zoom

Une sarcoïdose induite par l’adalimumab

L’analyse histologique d’un ganglion inguinal a permis la mise en évidence d’un granulome épithélioïde et gigantocellulaire, sans nécrose caséeuse, avec recherche spécifique de mycobactéries négative.

Ainsi, il est finalement évoqué une sarcoïdose ganglionnaire et pulmonaire stade 1 induite par l’adalimumab.

Sur le plan thérapeutique, après discussion multidisciplinaire avec les pneumologues et les infectiologues, il est décidé de ne pas instaurer un traitement spécifique de la sarcoïdose (devant son caractère indolent) et de commencer une bithérapie antituberculeuse (compte-tenu de l’antécédent de contage tuberculeux, malgré la négativité des prélèvements). De plus, l’adalimumab, associé au méthotrexate, est réintroduit devant les signes d’activité élevée et la sévérité de l’arthrite juvénile idiopathique, son excellente efficacité antérieure et les difficultés d’accessibilité à d’autres thérapeutiques au Maroc, sous réserve d’une surveillance rapprochée avec un scanner TAP de contrôle à 6 semaines.

Une pathologie rare et mal comprise

La sarcoïdose induite sous anti-TNFα est une pathologie rare mais rapportée dans plusieurs séries de cas, entrant dans la liste des manifestations paradoxales induites par les anti-TNFα (1). Les données de pharmacovigilance nationale et internationale recensent respectivement 36 et 622 cas déclarés (2).

Les sarcoïdoses induites sous anti-TNFα présentent certaines caractéristiques. Il s’agit de formes essentiellement pulmonaires (stade 1 ou 2), cutanées ou ganglionnaires, de bon pronostic, sans mise en jeu du retentissement fonctionnel, ni vital, et sont majoritairement observées sous etanercept comparativement aux anticorps monoclonaux (3,4). Le délai moyen de survenue est d’environ 20 mois après le début de l’exposition au traitement (4,5).

La physiopathologie de ces sarcoïdoses induites par les anti-TNFα n’est pour le moment pas totalement comprise, mais plusieurs hypothèses sont avancées. La survenue plus fréquente sous etanercept (inhibiteur partiel du TNFα, ne ciblant que la portion libre de la cytokine) fait évoquer la possibilité d’une redistribution du TNFα dans les tissus faiblement concentrés (comme le tissu respiratoire), responsable de la formation du granulome (5).

Les autres hypothèses évoquées sont la formation du granulome réactionnelle à l’exposition à un trigger infectieux (les tissus les plus fréquemment touchés étant la peau et le tissu respiratoire ; les plus exposés aux micro-organismes extérieurs) dans un contexte d’immunodépression ainsi qu’un déséquilibre cytokinique en faveur de la voie Th1 après exposition prolongée aux anti-TNFα (5).

Vers une évolution favorable

L’évolution de ces formes de sarcoïdose est le plus souvent favorable, avec une régression quasi-constante à l’arrêt de l’exposition à la molécule incriminée (6). Dans 86% des cas (issus d’une série de 90 patients), une évolution favorable est rapportée à l’arrêt du traitement uniquement et, dans 95% de cas, lorsque celui-ci est associé à une corticothérapie systémique (7).

Dans les cas de réintroduction du traitement anti-TNFα, 0 à 20% de récidives sont observées en cas de changement de molécule versus 66% lorsque la même molécule est réadministrée (3,6,7).

Ainsi, l’attitude thérapeutique proposée est d’interrompre le traitement anti-TNFα et d’y adjoindre une corticothérapie systémique soit d’emblée dans les formes sévères ou mettant en jeu le pronostic fonctionnel, soit secondairement en l’absence d’amélioration (7). En cas de réintroduction nécessaire d’un traitement anti-TNα, un changement de molécule au profit d’un anticorps monoclonal est préférable.

Sabrina Hamroun, Pascal Richette, Philippe Orcel
Centre Viggo Petersen, Hôpital Lariboisière, Paris

 

(1) Ramos-Casals M et al. Autoimmun Rev. 2010 ; 9(3):188-93
(2)  Base nationale de pharmacovigilance, base OMS de pharmacovigilance
(3)  Toussirot et al. Rev Med Interne. 2010 ; 31:828-37
(4)  Daïen et al. Rheumatology. 2009 ; 48:883-6
(5)  Mengi G et al. Arch Rheumatol. 2017 ; 32:67-70
(6)  Wendling D et al. Expert Rev Clin Immunol. 2014 ; 10:159-69
(7)  Decock A et al. J Crohns Colitis. 2017 ; 11:378-383

 

 

Source : Lequotidiendumedecin.fr

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