Cas clinique

Reconnaîtrez-vous cette patiente ?

Par
Pr Serge Halimi -
Publié le 16/09/2019

Un diabète peut en cacher un autre. Ce cas d’une personne célèbre montre l’intérêt de savoir remettre en cause un diagnostic.

Crédit photo : PHANIE

Mme Theresa X… est âgée de 56 ans, nous sommes en 2012 et cette femme sans antécédents notables, sans surpoids manifeste (IMC <25 kg/m2) a tendance à perdre du poids. Quelques temps après, on rapproche ce constat à un syndrome polyuro-polydipsique, qu'elle présente maintenant plus franchement. Rapidement, après avoir exclu d'autres causes, la mesure de la glycémie confirme les suspicions et le diagnostic de diabète est posé. Compte-tenu du tableau, de l'absence d'hyperglycémie majeure et principalement de l'âge, le diabète est qualifié de type 2 (DT2) et on entreprend sa prise en charge : mesures hygiénodiététiques et activité physique sont mis en place, sans aucun bénéfice sur les glycémies. Ensuite, comme les recommandations l'indiquent, sont entrepris des antidiabétiques oraux : metformine, puis bithérapie avec sulfamides hypoglycémiants puis trithérapie orales. L'ensemble de l'arsenal thérapeutique disponible sera essayé, une escalade habituelle mais sur un temps inhabituellement court, sans succès durable. En particulier, les effets bénéfiques des sulfamides hypoglycémiants ont été réels, mais ils se sont épuisés en moins de deux années.

Une reclassification du diabète

La catégorisation du diabète, en DT2, est alors reconsidérée et on envisage maintenant le diagnostic de diabète de type 1 lent de l'adulte (ou Lada pour latent autoimmune diabetes in adults), à partir de la clinique et de l'échec rapide de toutes les stratégies thérapeutiques mises en place. Pour confirmation, le dosage des anticorps anti-GAD a été réalisé, révélant une concentration supérieure à 180 UI/ml.

Le traitement confirme la reclassification, puisque la patiente a été mise sous insuline avec cette fois des effets glycémiques immédiats, puis passée progressivement à 4 injections quotidiennes.

Cette Lady Theresa n'est autre que l'ancienne première ministre de Grande-Bretagne, qui ne s'en cache pas et espère avoir encore de l'insuline européenne en cas de Brexit « No Deal » ! Son cas, avec photo, a été présenté il y a quelques temps à l'EASD.

Les médecins y pensent-ils suffisamment ?

Dans une série américaine communiquée en 2018 le Lada n'était presque jamais identifié par les médecins généralistes (0,5 % des diabètes diagnostiqués sur plus de 1250 diabétiques), et classé comme DT2. Dans la patientèle des endocrinologues, ce diabète concernait pourtant 11 % des diabétiques au total.

Un registre scandinave enregistre quant à lui au moins 5,2 % de DT1 lents dans l'ensemble des diabètes diagnostiqués… un chiffre qui serait surement plus élevé s'il on réalisait des dosages systématiques des anti-GAD.

Un diagnostic pas si simple à un stade précoce

Le DT1 lent (ou Lada) est caractérisé par une évolution progressive d'un diabète auto-immun au cours duquel la dysfonction cellulaire béta-pancréatique diminue en plusieurs mois, ou années. L'histoire naturelle de ce type de diabète est encore mal comprise, tout comme son évolution au cours du temps. Le diagnostic présente de fait des difficultés à un stade précoce, avec des taux d'anticorps anti-GAD très divers (supérieurs ou inférieurs à 180 UI/ml), une vitesse de perte de l'insulinosécrétion variable dans le temps (baisse du taux de C-peptide). Et tout ceci d'autant qu'un pourcentage non négligeable de DT2 peuvent avoir des taux d'anti-GAD positifs, quoiqu'à des taux très faibles… S'agit-il d'un continuum entre DT1 lent et DT2 ? Difficile de le dire aujourd'hui.

Quoiqu'il en soit, ne compliquons pas les choses et rappelons que des DT1 lents sont sous-diagnostiqués et presque toujours ignorés par les non-spécialistes avec un risque de traitement retardé et de cétose. Une bonne raison pour prendre un avis du diabétologue en cas de doute.

Professeur émérite, université Grenoble-Alpes

Pr Serge Halimi

Source : lequotidiendumedecin.fr