Le congrès Coeur exercice et prévention (Paris,15-17 mars) a abordé le bilan à réaliser chez la personne qui souhaite reprendre le sport après 35 ans. Après cet âge, les événements cardiovasculaires liés à l’activité physique sont dans 85 % d’origine coronarienne. Il faut discuter l’épreuve d’effort selon le passé sportif, l’examen clinique et l’historique des facteurs de risque.
Pour la reprise d’une activité physique après 35 ans , « il faut traquer la maladie coronaire », a souligné le Dr Jean-Michel Guy (Saint-Étienne), lors du Forum européen Coeur, exercice et prévention 2012. L’interrogatoire doit être très fouillé : facteurs de risque cardiovasculaire présents et passés (tabagisme notamment), profil du sportif (encore sportif, ancien sportif qui a arrêté et souhaite reprendre, objectifs très ambitieux et/ou irréalistes), exigences aérobiques de l’activité physique et estimation de son intensité.
L’interrogatoire doit aussi rechercher des signes fonctionnels à l’effort tels qu’un essoufflement, un malaise, des douleurs qu’il faut débusquer car elles sont souvent camouflées. Il peut être utile de remettre un questionnaire adapté avant le bilan.
L’examen cardiovasculaire consiste à rechercher un souffle cardiaque ou vasculaire et à prendre la pression artérielle. Il se complète d’un ECG de repos et d’une épreuve d’effort « ciblée » car, chez le patient asymptomatique, beaucoup d’épreuves d’efforts sont négatives. Le Dr Jean-Michel Guy a précisé que « classiquement, on peut pratiquer un test d’effort en cas de présence de plusieurs facteurs de risque ou un facteur de risque majeur comme le tabac. Il est également à discuter chez le sédentaire qui veut reprendre le sport, sans doute si le patient veut faire un marathon, mais sûrement pas en l’absence de facteur de risque, chez un pratiquant de longue date, en dehors de la compétition ».
Trois critères fondamentaux doivent être pris en compte, comme le préconise l’Association européenne de prévention et de réadaptation cardiovasculaire : la sédentarité, l’intensité de l’activité physique et le profil cardiovasculaire.
Définir la sédentarité et le risque cardiovasculaire
Cette société savante a ainsi proposé une conduite à tenir (comme référé dans l’article de Borjesson de juin 2011) en fonction de ces critères. Par exemple, on classera le niveau d’activité physique selon la valeur du MET : inférieure à 3 MET, entre 3 et 6 MET et plus de 6 MET. Toutefois, cette classification laisse certains perplexes : « Je suis surpris du niveau d’activité "inférieur à 3 MET" qui est très, très sédentaire puisque c’est équivalent à la marche ou passer l’aspirateur », a expliqué le Dr Guy, qui estime que « ces recos 2011 restent prudentes, voire discutables et surprenantes, car certains actifs passent au travers ».
Quant au profil du risque cardiovasculaire, il s’appuie sur la grille SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) qui permet de déterminer un risque cardiovasculaire en croisant plusieurs facteurs de risque. Pour un score montrant un risque cardio-vasculaire supérieur à 5 % à 10 ans, le sujet est considéré à risque élevé. C’est le cas s’il existe un diabète, des antécédents familiaux ou un IMC supérieur à 28 kg/m2.
L’épreuve d’effort et ses limites
L’épreuve d’effort à visée diagnostique du sportif doit être entourée du même cadre de sécurité que pour le coronarien. Faite sur ergocycle, elle doit être poursuivie jusqu’à épuisement et il ne faut pas se contenter d’une montée en fréquence cardiaque jusqu’à la fréquence maximale théorique. On peut la démarrer dès 50 % de la puissance et la fréquence de pédalage peut être adaptée à chaque individu ; la récupération est active. « Le patient est intéressé de connaître sa FC maximale réelle, le pic de VO2 estimé et le seuil ventilatoire clinique », a indiqué le Dr Guy. L’épreuve d’effort a des limites : elle est contributive chez les patients à faible et haute probabilité pré-test mais elle laisse 25 % de doute diagnostique dans les risques intermédiaires. Pour autant, dépister n’est pas forcément éviter : « on peut très bien passer à côté d’une sténose non détectable ou d’une plaque vulnérable mais c’est l’occasion d’informer sur les bonnes pratiques d’entraînement », a souligné le Dr Guy.