Très sensible aux variations du système nerveux autonome, le cœur peut être mis à rude épreuve chez les médecins qui reçoivent des appels d’urgence nocturnes. D’où l’idée de Lauri Toivonen (Helsinki, Finlande) et coll. (1) de mesurer les caractéristiques électrocardiographiques de la repolarisation cardiaque (segment ST et ondes T, reflets du contrôle nerveux autonome cardiaque) pendant une réaction d'éveil chez des sujets sains.
Trente médecins (9 femmes et 21 hommes) âgés de 29 à 52 ans, ayant une ancienneté dans leur fonction de 2 à 8 ans, ne présentant aucun antécédent de pathologie cardiaque ou de diabète et ne prenant aucun traitement pouvant interférer avec la conduction du cœur, ont accepté de se prêter à une mesure ambulatoire de leur ECG pendant leur activité clinique, au cours de laquelle ils ont été sollicités pour des prises en charge urgentes. Les chercheurs ont analysé le rythme et la conduction cardiaque pendant les 30 secondes précédant et suivant un appel d’urgence en pleine nuit. Ils se sont particulièrement intéressés à la polarité de l'onde T et aux éventuels sus ou sous décalages du segment ST. L'intervalle QT et la durée du cycle cardiaque (CL) ont été mesurés, et leur relation (pente QT/CL) a été calculée. Afin de bénéficier d’un outil de comparaison, l'intervalle QT a également été mesuré dans des conditions stables à des fréquences cardiaques spécifiées de 60 à 110 battements/min.
Résultats : au moment du réveil, l'onde T était inversée chez 19 sujets (63 %) et un sous-décalage du segment ST >0,1 mV a été noté chez 10 médecins (33 %). La durée proportionnelle de l'onde T terminale a également varié. L'évolution dans le temps de ces altérations a été calquée sur les modifications de pouls. Pendant la réaction d'éveil maximal, la fréquence cardiaque a augmenté de 55 + /-7 à 112 +/- 18 battements/min. La fréquence cardiaque maximale était atteinte en moyenne après un délai de 17 s. L'intervalle QT ne s'est que légèrement raccourci et il s’établissait en moyenne de 59 à 67 ms (p < 0,001). La pente QT/CL se révélait presque horizontale pendant l'éveil alors qu’elle était beaucoup plus raide en conditions stables. Pour les auteurs, les modifications de l'onde T et du segment ST - signes d'une suractivité sympathique - sont fréquentes pendant l'éveil et sont associées à une inertie marquée dans l'adaptation de l'intervalle QT. Ces modifications de la repolarisation ventriculaire peuvent induire, dans des conditions de stress, des arythmies cardiaques chez des personnes dont le cœur est électriquement instable.
Pour le Dr Sonia Marrakchi Meziou, rythmologue au Chesnay (Yvelines), « pour mettre en évidence l’effet de la stimulation sympathique sur les repolarisations électriques dans des conditions stressantes du travail, les paramètres électriques choisis étaient pertinents. Ce sont ceux qui sont aussi utilisés pour la stratification du risque de mort subite en cas de cardiopathie sous-jacente (alternance de l’onde T, l’analyse de QT, la dynamie du QT, la variabilité sinusale). Quelques cas de mort subite des praticiens lors de leur garde ont été rapportés, certains en lien avec un stress auditif chez des médecins atteints d’un syndrome de QT long 2 passé inaperçu jusque-là ».
Une canalopathie à transmission génétique
Le syndrome du QT long de type 2 se distingue des autres syndromes de QT long par le risque majoré de torsades de pointes ou de fibrillation ventriculaire lors de stimulations sonores brutales (des sonneries, par exemple). Cette « canalopathie » est en rapport avec une mutation de l’un des gènes intervenant dans le fonctionnement des canaux ioniques cardiaques. La transmission de ce syndrome est généralement de type autosomique dominant (risque de transmission de 50 % à chaque naissance), d’où la nécessité d’organiser le dépistage familial pour permettre une prise en charge précoce. Le syndrome du QT long de type 2 est plus fréquent chez les jeunes filles après la puberté, ou en post-partum (en particulier dans les neuf premiers mois post accouchement). La plupart des cas symptomatiques, sont décrits dans les suites d’un stress auditif ou émotionnel pendant le sommeil (réveil brutal typiquement).
« L’analyse de la balance du système nerveux autonome sur les anomalies de repolarisation en cas de stress pourrait être différente selon l’état de base de la personne concernée », continue le Dr Marrakchi Meziou. « L’activité sportive – généralement moins intense chez les personnels de santé travaillant en horaires décalés – pourrait avoir agi comme un facteur de biais sur la petite série de médecins finlandais. Il aurait été intéressant de comparer les données recueillies avec un enregistrement de base le lendemain de la garde en situation de repos à domicile loin du stress du lieu du travail ».
(1)Toivonen L, Helenius K, Viitasalo M et coll. Electrocardiographic Repolarization During Stress From Awakening on Alarm Call. JACC Vol. 30, No. 3 September 1997:774–9
Cox K, Xiangzhu W et coll. Long QT syndrome type 2: mechanism-based therapies. Future Cardiol. (2021) 17(8), 1453–1463
Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) Syndrome du QT Long Centre de référence constitutif (CRMR) Centre de Référence des Maladies cardiaques héréditaires Hôpital Bichat APHP, Dr Isabelle DENJOY
Centre de référence associé (CRMR) Centre de référence pour la prise en charge des maladies rythmiques héréditaires de l’Ouest, CHU Nantes, Hopital Nord, Pr Vincent PROBST Mai 2021