Hépatocarcinome

Mieux identifier et prendre en charge les patients dès la cirrhose

Publié le 18/02/2020
Souvent silencieuse, la cirrhose nécessite d’être diagnostiquée et suivie précocement afin d’éviter le développement d’un hépatocarcinome, dont le taux de survie à 5 ans n’atteint pas 20 %. Néanmoins, les thérapies ciblées et l’immunothérapie ouvrent de nouvelles perspectives thérapeutiques aux stades avancés des cancers hépatiques. Mise au point avec le Dr Marc Boulière lors de la 13e Conférence d’hépatologie de Paris.

Crédit photo : Phanie

« Environ 200 000 patients sont hospitalisés en France pour une cirrhose mais cette maladie étant silencieuse, cela ne reflète pas l’ensemble des personnes concernées », explique le Dr Marc Boulière. Avec l’alcool au premier plan, les virus de l’hépatite B et C (VHB et VHC), ainsi que l’obésité, sont responsables en France de 90 % des cas de cirrhose. Et le taux de complications hépatiques augmente de façon exponentielle avec le cumul des facteurs de risque. Ainsi, il est multiplié par 5,84 en cas de consommation à risque d’alcool et d’obésité.

Détecter plus précocement les maladies hépatiques avec le score Fib4

Une étude observationnelle (1), réalisée entre décembre 2018 et mai 2019 chez plus de 130 000 patients se présentant à un examen de santé, a montré que la recherche des transaminases et le calcul du score Fib 4 ne sont réalisés que chez 22 % d’entre eux. Or, chez les patients ayant eu un calcul du Fib4, 7,3 % avaient une fibrose à risque. Parmi eux, 52 % n’avaient jamais été pris en charge pour leur fibrose… « Les maladies hépatiques sont silencieuses et il faut s’y intéresser précocement, en utilisant des outils très simples comme le Fib4 », souligne le Dr Boulière. De plus, la combinaison du score Fib 4 et du fibroscan permet d’améliorer la performance des tests et la détection de la cirrhose. « Si on traite la cirrhose à un stade initial, on peut reverser la maladie et protéger les patients du risque de développer un cancer et d’avoir d’autres complications, insiste le Dr Boulière. L’objectif est de faire régresser la cirrhose. Si ce n’est pas le cas, la surveillance à un stade précoce, tous les 6 mois par échographie, permet de diagnostiquer les cancers et de traiter les patients de façon curative ».

Cancer hépatique : moins de 20 % de survie à 5 ans

Selon les données du PMSI (2009-2012) sur 31 927 patients (2), le cancer hépatique serait développé suite à une cirrhose dans 73 % des cas (ou à une maladie hépatique décompensée pour 27 % des cas). Au total, ce cancer surviendrait chez plus de 8 000 personnes par an. L’alcool serait incriminé dans 44 % des cas (VHC : 8 %, VHB : 3 %, mixte : 9 %, autre dont NASH : 36 %). Des comorbidités sont retrouvées chez 57 % des patients (diabète : 32 %, hypertension artérielle : 39 %, obésité : 10 % cardiopathie : 16 %). « Seulement 23 % des patients reçoivent un traitement curatif (chirurgie, radiofréquence), les autres étant traités par soins de supports ou biothérapies, constate le Dr Boulière. À 5 ans, moins de 20 % des patients sont vivants. De plus, la prise en charge par traitement curatif et la survie sont très variables sur le territoire français ».

Vers de nouvelles alternatives thérapeutiques

En cas de cancer hépatique peu volumineux, découvert précocement, le traitement curatif repose sur la chirurgie ou la radiofréquence. Les cancers plus diffus relèvent d’un traitement palliatif par chimio-embolisation. Aux stades avancés, les options thérapeutiques reposent sur les inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) : sorafénib ou lenvatinib (ce dernier n’ayant pas d’AMM en France), puis en cas de rechute, régorafénib et cabozantinib en seconde ligne. Des combinaisons (associant radiofréquence, chimio-embolisation et/ou ITK) sont également en développement. L’immunothérapie est aussi à l’essai : l’anti-PD1, nivolumab, permet d’obtenir 20 % de réponse objective. Si le pembrolizumab en monothérapie n’a pas montré d’intérêt, il permet d’obtenir, associé au lenvatinib, un taux de réponse objective de 42 %. L’association du durvalumab (anti-PDL1) et du tremelimumab (anti-CTLA4) donne des résultats intéressants. Très récemment, un essai en première ligne (étude IMbrave 150 présentée fin novembre à l’ESMO Asie à Singapour) a évalué l’atezolizumab (anti-PDL1) combiné au bevacizumab. « Le taux de réponse objective atteint 33 % et la médiane de survie n’est pas encore survenue, signe d’un bénéfice considérable. Il est possible que l’agence du médicament octroie à l’avenir une ATU en France pour cette association », s’enthousiasme le Dr Boulière. En effet, la survie globale était améliorée de 42 % et la survie sans progression de 41 % par rapport au sorafénib seul (3).

D’après la conférence de presse de la 13e Paris Hepatology Conference, le 13 janvier 2020
(1) Halfon P, Marseille, AASLD 2019, Abs. 2096 actualisé
(2) Goutté N et al. J Hepatol 2017; 66: 537-544
(3) Cheng A-L et al. LBA 3,  ESMO ASIA 2019

Karelle Goutorbe

Source : lequotidiendumedecin.fr