Réforme du système de santé : posez vos questions à Agnès Buzyn

Un peu de patience. Elle est sur le chemin. La ministre assistait à la séance de questions au gouvernement cet après-midi !

Très heureuse de l'exercice et j'espère que cela sera constructif et je que vais pouvoir répondre à toutes vos questions.

On a travaillé la question de l'exercice coordonné avec les syndicats médicaux et les étudiants. Un exercice coordonné qui permet de s'organiser autour de parcours complexes améliore la qualité de vie des professionnels et du parcours de soins.

C'est pourquoi nous souhaitons promouvoir cet exercice à l'avenir sans interdire évidemment l'exercice isolé. D'autant plus que certaines zones ne favorisent pas le regroupement de professionnels.

Mais nous souhaitons que l'exercice isolé soit une exception à l'avenir et nous allons renforcer toutes les aides aux coopérations interprofessionnelles et à l'exercice coordonné, qu'il soit dans le même lieu (MSP, centre) ou en réseau (CPTS).

Il y a la problématique du prix des locaux en Région parisienne, qui est bien connue et qui explique la problématique de l'installation des médecins généralistes à Paris aujourd'hui. Nous souhaitons y répondre par des aides et du soutien spécifiques. Les élus locaux se mobilisent aussi pour aider les professionnels qui s'installent. Nous travaillons le sujet avec l'ARS Ile-de-France.

Nous pensons revaloriser l'exercice médical grâce à des tarifications innovantes plutôt qu'augmenter la tarification à l'acte qui favorise dans certains cas des actes inutiles. Ces tarifications innovantes font l'objet d'expérimentations venant des professionnels eux mêmes (forfait de prise en charge pour des parcours de soins, prise en compte des missions de prévention et d'éducation thérapeutique, etc.).

Nous avons répondu à une demande insistante et commune de tous les syndicats représentatifs des médecins, qui estiment que les médecins n'ont pas assez de temps dédié à la médecine par rapport au travail administratif.

L'objectif est de décharger les médecins d'environ 15% de temps de consultation dédié à la vérification du dossier médical ou à la prise de certaines constantes, afin que les médecins puissent prendre plus de patients en consultation. L'aide au financement des assistants médicaux fait l'objet d'une négociation conventionnelle et sera pris en charge par l'Assurance maladie dans le cadre du plan. Vous êtes le premier à ne pas adhérer à cette demande...

Tout cela est en cours de négociation entre les syndicats et l'Assurance maladie. L'idée n'est pas de faire perdre de l'argent aux médecins ni de créer une nouvelle profession mais bien d'aider le corps médical à se recentrer sur son métier. C'est tout l'objectif du plan.

Ce statut est supprimé dans la réforme puisqu'il n'y aura plus qu'un seul statut de PH. Nous gardons le statut mais supprimons le concours de PH qui est en réalité factice.

Dans le plan Ma santé 2022, cette question de l'attractivité des carrières des praticiens hospitaliers a été travaillée avec les professionnels. Ils aspirent à une meilleure reconnaissance de leurs différentes missions (administrative, enseignement, recherche clinique ou autre), qui seront donc valorisés financièrement.

Nous autoriserons aussi dans les contrats de PH des exercices mixtes ville/hôpital dont le temps dédié sera négocié dans les contrats par la direction de l'hôpital en fonction des besoins.

Il pourra y avoir également des médecins contractuels qui exerceront au sein des hôpitaux en veillant cependant qu'ils n'exercent pas de fonctions administratives et que cela ne représente pas plus de 20% du temps médical au sein de l'hôpital. Tout cela est encore en discussion puisque la réforme fera l'objet d'une loi dédiée en 2019.

Deux points sur lesquels je souhaite vous répondre. Sur la situation catastrophique de la pédospychiatrie française, qui a été une spécialité abandonnée. Huit régions françaises n'ont plus d'enseignants et ne forment plus d'internes, alors que les besoins sont immenses et que nous devons traiter les problèmes de santé mentale à la racine.

J'en ai fait ma priorité en arrivant au ministère en demandant à tous les doyens de créer des postes afin que nous puissions former des internes. Il y a également le problème de la valorisation des consultations de pédopsychiatrie dans le secteur libéral qui de fait n'est pas attractif. Enfin, certaines régions manquent de lits d'hospitalisation. Tout cela fait l'objet d'une priorité.

D'autre part, vous m'interrogez plus largement sur le budget en baisse des hôpitaux et l'absence de recrutement. C'est cette paupérisation débutée dans les années 2000 qui m'a amenée à proposer une réforme d'envergure de notre système de santé, afin de mieux structurer l'offre de premier recours et de recentrer les hôpitaux sur leur valeur ajoutée en assumant la gradation des soins. Il faut toutefois que vous sachiez que contrairement à ce que l'on ressent dans les hôpitaux, le nombre de fonctionnaires de la fonction publique hospitalière augmente tous les ans de 1,5% pour atteindre 1,2 million de fonctionnaires aujourd'hui. Car en réalité, il y a des établissements qui se créent.

Je ne suis responsable que des 17 derniers mois ;-)

Nous avons une réflexion générale sur la cotation des actes. Cela dit, je souhaiterais valoriser la pertinence des actes plutôt que les actes eux-mêmes, car nombre d'actes chirurgicaux sont inopportuns dans certaines régions et certaines indications. Il y a trop d'inégalités territoriales qui ne s'expliquent pas aujourd'hui.

Cela répond effectivement à certaines conséquences de la loi HPST (Bachelot), qui ont éloignées des lieux de décision (pôles, cadres de soins) de l'unité de soins, qui est en réalité le service. Je souhaite qu'il reprenne toute sa place. C'est là où se fabriquent les bonnes pratiques professionnelles, où se discutent les dossiers compliqués. Cela fera l'objet d'un article dans la future loi qui accompagnera la réforme.

Cette question est plus que légitime et je la comprends alors que nous annonçons une réforme d'envergure.

Il faut bien commencer un jour et cette réforme s'appliquera pour la génération 2020. Pour autant, nous sommes en train de travailler avec les syndicats étudiants sur la mise en œuvre concrète de la réforme qui fera l'objet d'un texte de loi en 2019. Cette question de la transition en fait partie.

Bien sûr. Vos syndicats étudiants sont parfaitement informés car ils travaillent ces réformes avec nous.

Les ECN seront remplacés par 3 types d'évaluation : une évaluation sous la forme d'un examen où il sera demandé aux étudiants d'avoir la moyenne (contrairement à l'ECN actuel), associée à une évaluation des capacités cliniques. Enfin, les spécificités de parcours (stage à l'étranger, médecine humanitaire, participation à une association prenant en charge les personnes âgées par exemple) seront intégrées à l'évaluation globale de l'étudiant permettant l'adéquation entre les stages d'internes proposés et les désirs exprimés.

C'est donc un modèle mixte, plus qualitatif, qui évitera le bachotage des trois dernières années et qui permettra de vérifier que tout le monde a les capacités d'exercer la médecine.

Je cherche une réponse précise, je reviens vers vous dans un instant.

L'accompagnement de ces médecins étrangers ou à diplôme étranger nécessite un texte de loi. Nous attendons donc la loi de santé 2019. Nous y travaillons.

Il y a deux sujets dans votre question, qui font tous deux l'objet d'une attention particulière.

Premièrement, la santé des soignants, pour laquelle je viens de créer l'observatoire de la qualité de vie des soignants avec un groupe de travail dédié qui doit me faire des propositions d'amélioration, sous la responsabilité du Pr Colombat.

Deuxièmement, la question de la santé au travail et plus précisément de l'augmentation des arrêts de travail. Cela a fait l'objet d'une polémique cet été car il avait été évoqué la responsabilité des entreprises. Nous avons beaucoup travaillé avec les partenaires sociaux depuis deux mois sur les pistes de meilleures prises en charge des conditions de travail des salariés par certaines entreprises, sur la responsabilité des citoyens, et sur une meilleure information des médecins au sujet des recommandations d'arrêts de travail. Tout cela est encore en négociation et un rapport me doit être remis d'ici à la fin de l'année.

La députée Charlotte Lecocq nous a rendu à Muriel Pénicaud et moi-même un rapport sur l'évolution de la médecine du travail. Tout cela fait aujourd'hui l'objet de négociations avec les partenaires sociaux qui se sont emparés du sujet à juste titre. Tout le monde souhaite une amélioration des conditions de travail des salariés.

Sur la part obligatoire (AMO), le tiers payant est simple et il est d'ailleurs obligatoire pour certaines catégories d'assurés (CMU, CMU-C, ALD, femmes enceintes, etc.). La montée en charge du dispositif est satisfaisante, puisqu'elle atteint 85% des consultations.

Sur la part complémentaire, j'étais revenue en arrière suite aux annonces de Marisol Touraine car le dispositif n'était pas opérationnel à la date de mise en œuvre du tiers payant généralisé. Je suis aussi revenue sur le caractère obligatoire. Mais je compte sur les médecins une fois que le dispositif sera fonctionnel et facile pour une montée en charge progressive afin qu'aucun citoyen français ne renonce à des soins en raison d'une avance de frais, qu'il ne pourrait pas faire.

Il peut arriver qu'on ne dorme pas pendant une garde. C'est inhérent à la fonction d'être de garde. Par contre, tout ce que vous décrivez par ailleurs est hors la loi. Il faut donc faire en sorte que l'hôpital applique la loi.

Je suis très attentive à la qualité de vie au travail des personnels hospitaliers et des étudiants qui sont particulièrement touchés eux aussi (cf. question précédente sur l'observatoire et le groupe de travail). Par ailleurs, chaque acte désespéré fait l'objet d'une enquête interne, parfois externe. Le médiateur Edouard Couty fait parfois des audits dans certains établissements, et nous prenons les décisions qui s'imposent quand la responsabilité des conditions de travail est engagée. Cependant, il faut bien avouer qu'avec une fonction publique hospitalière de plus de 1,2 million de salariés, il existera toujours statistiquement des risques. Ce qui compte pour moi, c'est que chaque cas fasse l'objet d'une enquête et tout ce qui peut être fait en préventif le soit.

Vous le dites vous-même. Le nombre de psychiatres est aujourd'hui insuffisant. Beaucoup d'hôpitaux ont des postes ouverts mais n'arrivent pas à recruter. C'est en cela que je dis que ce n'est pas une question budgétaire, même si des investissements doivent être faits dans certains CHS.

J'ai donc prévu que tous les médecins généralistes aient un stage dédié à la santé mentale, afin qu'ils soient en capacité de mieux prendre en charge les patients. Je crée des infirmiers en pratique avancée (IPA) en psychiatrie dès la rentrée 2019 pour renforcer les accompagnements de soignants dans les CHS. Je crée des postes d'enseignants en pédopsychiatrie dans les régions qui n'en sont plus dotées. Et je finance dès cette année des postes supplémentaires de chefs de clinique.

Enfin, dans le plan Ma santé 2022, des investissements immobiliers sont prévus pour ces établissements. Je vous suggère de lire ma feuille de route pour la santé mentale, présentée aux acteurs en juin 2018, pour avoir la totalité des actions.

La loi de financement de la Sécurité sociale que nous voterons cet l'automne (PLFSS) prévoit un remboursement de tous les princeps au prix du générique dès lors qu'il n'y aura pas la mention non substituable (NS) justifiée médicalement. Un groupe de travail de professionnels est en cours pour définir ce qui est justifiable, en termes de non substitution.

A vous lire, une seule mesure ne suffira pas !

Mais bien sûr, la simplification des tâches administratives fait l'objet d'une attention particulière. Dans le plan d'accès aux soins qui vise à renforcer l'offre de premier recours, notamment dans les déserts médicaux, les délégués vont sur le terrain (la sénatrice Elisabeth Doineau, le député Thomas Mesnier, la médecin généraliste Sophie Augros) et nous font remonter toutes les mesures évoquées par les acteurs de terrain, qui permettraient des simplifications. Nous les instruisons et faisons évoluer le plan pour les intégrer. Mon souci permanent, c'est le pragmatisme et l'aide à l'exercice médical. La dématérialisation est cependant un mouvement naturel et inexorable, dans tous les champs d'activité des pays industrialisés.

Bonsoir à tous, merci pour vos questions et d'avoir été présents. J'espère y avoir répondu avec clarté. Je vais rejoindre mes collègues pour un séminaire gouvernemental. Vous pouvez compter sur moi pour vous accompagner dans ce magnifique métier si exigeant.