Diagnostic et prise en charge du « Covid long » : posez vos questions au Pr Brigitte Ranque (AP-HP)

Bienvenue à tous. Je suis heureuse de partager mon expérience de "Covid long " avec les médecins qui sont en première ligne auprès des patients en souffrance.

Il faut bien différencier d'une part les symptômes qui persistent après une Covid aiguë (fièvre, problèmes respiratoires, céphalées, diarrhée) rarement plus de 3 semaines. D'autre part les symptômes différents de ceux de la Covid aiguë qui peuvent durer ou survenir 1 à 2 mois après l'épisode aigu et qui sont beaucoup plus divers (grande fatigue, sensation de "brouillard cérébral", douleurs diverses peu systématisées, fourmillements, inconfort digestif et malaise post-effort...)

De mon point de vue, les symptômes chroniques qui persistent plusieurs mois ne sont pas en lien avec la persistance d'une infection virale, en dehors de symptômes très particuliers comme l'anosmie, les péricardites et les myocardites. Il faut aussi différencier le "Covid long" des séquelles des Covid aigües graves (notamment fibrose pulmonaire) qui peuvent survenir chez des patients le plus souvent hospitalisés en réanimation.

La plupart du temps, les patients qui ont des symptômes très prolongés s'apparentent à des troubles somatiques fonctionnels. Leurs symptômes, leur ressenti des symptômes et les conséquences sur la vie quotidienne sont très similaires à ceux que l'on observe dans des maladies comme le syndrome de fatigue chronique, la fibromyalgie, le syndrome de détresse corporelle, qui sont des troubles somatoformes. La caractéristique de ces troubles est la discordance entre des symptômes très bruyants, très invalidants et très pléomorphes, et l'absence d'anomalie retrouvée à l'examen clinique, biologique et à l'imagerie. Ils sont souvent associés à une grande anxiété vis à vis de la santé. Le mécanisme de déclenchement initial n'est pas connu mais la pérennisation des troubles est due à différents phénomènes cognitifs :
- une hyperfocalisation attentionnelle sur les symptômes; - un catastrophisme (croyance que les symptômes sont le fruit d'une maladie très grave);
- conduite d'évitement des symptômes et notamment arrêt de l'activité physique qui entraîne un déconditionnement à l'effort: tachycardie et dyspnée au moindre effort, fatigue chronique;
- des conduites d'évitement de l'incertitude : multiplication des examens complémentaires même s'ils sont tous normaux, consultations de multiples médecins, documentation compulsive sur internet;
- le rejet dont les patients sont l'objet de la part des médecins et de leur entourage.

Le tableau clinique est très varié mais les symptômes les plus fréquents sont une grande fatigue, des troubles de l'attention et une sensation de "brouillard cérébral", des douleurs caractéristiques parfois étranges et une intolérance à l'effort (tachycardie, dyspnée). L'examen physique est normal et contraste avec l'inquiétude manifeste des patients et le grand retentissement des symptômes sur leur vie personnelle.
Il y a souvent des troubles anxieux associés mais pas toujours.

Il faut d'abord éliminer une maladie sans rapport avec la Covid (décompensation d'une maladie antérieure, nouvelle maladie sans rapport) ainsi que des séquelles de la Covid si le patient a eu une forme sévère, notamment sur le plan respiratoire. En cas de symptômes cardiaques, il convient de faire un ECG et une écho cardiaque, les autres explorations doivent être centrées sur les symptômes. Si celles-ci sont normales, il faut rapidement évoquer avec le patient la possibilité d'une origine fonctionnelle, le rassurer sur l'absence d'anomalie d'organe et lui expliquer le cercle vicieux qui pérennisent les troubles : arrêt de l'activité physique, nomadisme médical, recherche itérative sur internet. Si le patient a des réticences à reprendre une activité physique, cela peut se faire sous couvert d'une kinésithérapie ou d'éducation physique adaptée. Si ces mesures ne suffisent pas et qu'on est dans le cadre d'un trouble fonctionnel très probable, il faut envisager une thérapie cognitivo-comportementale. Mais le plus souvent ce n'est pas nécessaire.

Il faut vérifier l'absence d'hypoxie (oxymétrie au doigt) au repos ainsi qu'à l'effort (prendre la saturation après un test de lever de chaise 4 et 5 fois). S'il existe une hypoxie, il faut réaliser des épreuves fonctionnelles respiratoires et un scanner thoracique à la recherche d'une fibrose pulmonaire ou d'une embolie pulmonaire par exemple.

En l'absence d'hypoxie (SPO2 >96%), il peut s'agir d'un syndrome d'hyperventilation qui peut être rééduqué par kinésithérapie spécialisée ou bien d'une dyspnée liée à une anxiété ou bien d'un déconditionnement à l'effort dans ce cas très souvent associé à une tachycardie d'effort. Dans ces 3 derniers cas, il n'y a aucune corrélation avec les anomalies radiologiques.

Ce n'est pas nécessaire avant trois mois. On peut tenter une rééducation olfactive (cf fiche Covid long de la HAS) à la maison. En cas de persistance prolongée de l'anosmie et de demande du patient, une IRM des bulbes olfactives peut être demandée associée à une consultation ORL.

Je suis parfaitement d'accord avec vous (cf ma réponse précédente). Ces troubles sont tout à fait superposables à ceux que l'on observe dans les symptômes somatiques fonctionnels tels que la maladie de "lyme chronique", la fibromyalgie, ou autre symptôme de fatigue chronique. Ils relèvent probablement de mécanismes essentiellement cognitifs (somatoformes).

Pour l'instant, il n'y a pas de recensement systématique à l'échelle nationale. Mais plusieurs enquêtes épidémiologiques sont en cours. Il y a des cohortes de patients, comme Covidom, Constance, Compare.

Il est compliqué d'interpréter la littérature actuelle car il s'agit le plus souvent d'études portant sur des patients qui se sont spontanément présentés aux soins, ou bien de patients hospitalisés pour Covid sévère. Et donc, il y a une surestimation probable de la prévalence du "Covid long" sévère, mais on ne connait pas la prévalence des symptômes prolongés en population générale.

En effet, il est important de leur donner une explication même approximative. Le facteur déclenchant est probablement viral, même si on n'en connaît pas le mécanisme. La pérennisation des symptômes est d'origine psychosomatique, le plus souvent, en lien avec des croyances et des conduites qui pérennisent les troubles : focalisation attentionnelle sur les symptômes, interprétation erronée quant à leur gravité, conduites d'évitement des efforts qui conduisent à un déconditionnement parfois sévère à l'effort (de peur de déclencher des symptômes) et conduites d'évitement de l'incertitude qui augmente paradoxalement l'anxiété liée à la santé (multiplication des examens, recherches sur internet), et isolement social...

Il faut bien montrer aux patients qu'on ne remet pas en cause leur plainte et la véracité de leurs symptômes qui sont réellement perçus comme tels par le cerveau, bien que non associés à une cause physique. J'explique souvent aux patients qu'il ne s'agit pas d'un problème psychiatrique, mais d'une réponse naturelle d'un cerveau en état d'alerte permanente, ce qui explique notamment beaucoup de symptômes végétatifs (sueurs, fourmillements, oppression thoracique, diarrhée, etc.). Le cerveau interprète de façon erronée des signaux normaux en leur donnant une signification alarmante.
Le climat actuel de pandémie d'un virus peu connu, d'hypermédiatisation et la multiplication des forums peu scientifiques sur internet, favorisent cet état de détresse psychologique, inconsciente souvent.

Il faut vérifier s'il s'agit de réels troubles cognitifs en réalisant un test moka par exemple. Le plus souvent il n'y a pas de problème de désorientation, de troubles de mémoire, ou de la compréhension, mais des troubles de l'attention liés à un stress psychologique inconscient.

Les exercices de relaxation et la reprise de l'activité physique améliorent souvent les troubles de l'attention. Parfois une TCC est nécessaire. On peut trouver la liste de tous les thérapeutes formés à la TCC en France (avec leur adresse) sur le site aftcc.org/carte_membre.

Il n'est pas prouvé que les engelures soient directement en rapport avec la Covid. Il faut vérifier l'absence d'une connectivité associée et adresser le patient à un médecin interniste ou dermatologue.

Oui, c'est vrai. Il s'agit le plus souvent de femmes jeunes comme dans les autres troubles somatiques fonctionnels.

Il n'y a pas d'examens complémentaires qui permettent de faire le diagnostic. Il s'agit d'une démarche qui combine l'élimination d'une maladie indépendante de la Covid ou d'une séquelle de la Covid et la reconnaissance des symptômes fonctionnels ainsi que leur ressenti paraissant disproportionné.

Ce sont le plus souvent des patients qui n'ont pas fait de forme grave de la Covid. On ne connaît pas les facteurs favorisant le "Covid long", mais les facteurs favorisant les troubles somatiques fonctionnels en général sont l'existence de traumatismes psychoaffectifs pendant l'enfance, certaines personnalités de type perfectionniste, hypersensible, et/ou hyperactive, sans que cela soit systématique. Le plus souvent les patients ont déjà eu des troubles fonctionnels par le passé (colopathie fonctionnelle, douleurs inexpliquées, spasmophilie). Il existe souvent (mais pas systématiquement) des troubles anxiodépressifs associés.

Le facteur initial est probablement viral mais ce qui penche vers une origine psychosomatique pour une majorité des patients, est le fait que les troubles régressent, dans la grande majorité des cas, après réassurance et reprise de l'activité physique. Je ne parle ici que des patients qui n'ont pas d'anomalies physiques. Sortent de ce cadre les péricardites, myocardites ou les très rares syndromes de Guillain-Barré, ainsi que les anosmies.
Dans la fatigue post MNI, il existe également une participation somatoforme importante avec des symptômes similaires et une absence d'anomalie objective retrouvée et l'effet des mêmes facteurs cognitifs pérennisant la fatigue chronique.

Il ne faut bien sûr pas généraliser, et toujours s'assurer de l'absence d'une maladie somatique associée. En ce qui concerne les études de pet-scanner cérébraux, des résultats similaires sont retrouvés dans la dépression et dans la fibromyalgie. Il faudrait donc comparer les malades Covid long à ce type de patients, et non à des sujets sains.

La problématique est très proche de celle de la maladie de lyme chronique, qui est également un problème mondial.

Certains centres sont en train de se mettre en place mais leur mise en route est freinée par la troisième vague de Covid qui mobilise l'ensemble des infectiologues et des internistes. Il est donc très important que les médecins généralistes puissent débuter la prise en charge en ville. Il existe des fiches de recommandations HAS très pratiques, que je vous recommande de lire.

Il s'agit comme on le voit d'une polémique encore vive entre médecins et patients. De mon point de vue, le plus important est de bien écouter la souffrance de ces patients, de les rassurer au maximum sur le fait que dans l'immense majorité des cas, les symptômes finissent par disparaître. En cas de doute, un recours sera possible en consultation de médecine interne et de maladie infectieuse, mais il faut autant que faire se peut ne pas trop médicaliser ces patients.