Qu’est ce que le « Covid long » ? Comment le diagnostiquer et prendre en charge les patients qui en souffrent ? Le Pr Brigitte Ranque, spécialiste en médecine interne (hôpital européen Georges-Pompidou), et membre du groupe experts de la HAS a échangé sur le sujet avec les lecteurs du « Quotidien » au cours d’un Live chat.
Pendant plus d’une heure, elle a tenté de mieux cerner ce mal qui touche de nombreux patients plusieurs mois après un Covid-19. « Les symptômes les plus fréquents sont une grande fatigue, des troubles de l'attention et une sensation de "brouillard cérébral", des douleurs caractéristiques parfois étranges et une intolérance à l'effort (tachycardie, dyspnée) », a expliqué le Pr Ranque. Mais dans la plupart des cas, ces symptômes chroniques « ne sont pas en lien avec la persistance d’une infection virale », précise-t-elle. S’il existe probablement un facteur viral déclenchant, « la pérennisation des symptômes est d'origine psychosomatique pour la majorité des patients », estime l’interniste.
Quelle conduite tenir pour les généralistes en première ligne ? « Il faut bien montrer aux patients qu'on ne remet pas en cause leur plainte », les « rassurer sur l'absence d'anomalie d'organe », répond le Pr Ranque, et les inviter à reprendre une activité physique, éventuellement accompagnée de kinésithérapie. Dans de rares cas, une thérapie cognitivo-comportementale peut être envisagée.
Journaliste QDM (SL)
Le Live chat va bientôt commencer. Nous accueillons aujourd’hui le Pr Brigitte Ranque, spécialiste en médecine interne (hôpital européen Georges-Pompidou). Elle répondra à vos questions sur le diagnostic et la prise en charge des patients présentant des symptômes prolongés suite à un Covid-19 (« Covid long »).
Journaliste QDM (SL)
Le Pr Ranque est arrivée !
Journaliste QDM (SL)
Bonjour Pr Ranque. Nous sommes ravis de vous accueillir à la rédaction du « Quotidien ». Merci à vous d’avoir accepté notre invitation.
Pr Brigitte Ranque
Bienvenue à tous. Je suis heureuse de partager mon expérience de "Covid long " avec les médecins qui sont en première ligne auprès des patients en souffrance.
Journaliste QDM (SL)
Quels sont les symptômes du Covid long ?
Pr Brigitte Ranque
Il faut bien différencier d'une part les symptômes qui persistent après une Covid aiguë (fièvre, problèmes respiratoires, céphalées, diarrhée) rarement plus de 3 semaines. D'autre part les symptômes différents de ceux de la Covid aiguë qui peuvent durer ou survenir 1 à 2 mois après l'épisode aigu et qui sont beaucoup plus divers (grande fatigue, sensation de "brouillard cérébral", douleurs diverses peu systématisées, fourmillements, inconfort digestif et malaise post-effort...)
De mon point de vue, les symptômes chroniques qui persistent plusieurs mois ne sont pas en lien avec la persistance d'une infection virale, en dehors de symptômes très particuliers comme l'anosmie, les péricardites et les myocardites. Il faut aussi différencier le "Covid long" des séquelles des Covid aigües graves (notamment fibrose pulmonaire) qui peuvent survenir chez des patients le plus souvent hospitalisés en réanimation.
La plupart du temps, les patients qui ont des symptômes très prolongés s'apparentent à des troubles somatiques fonctionnels. Leurs symptômes, leur ressenti des symptômes et les conséquences sur la vie quotidienne sont très similaires à ceux que l'on observe dans des maladies comme le syndrome de fatigue chronique, la fibromyalgie, le syndrome de détresse corporelle, qui sont des troubles somatoformes. La caractéristique de ces troubles est la discordance entre des symptômes très bruyants, très invalidants et très pléomorphes, et l'absence d'anomalie retrouvée à l'examen clinique, biologique et à l'imagerie. Ils sont souvent associés à une grande anxiété vis à vis de la santé. Le mécanisme de déclenchement initial n'est pas connu mais la pérennisation des troubles est due à différents phénomènes cognitifs :
- une hyperfocalisation attentionnelle sur les symptômes; - un catastrophisme (croyance que les symptômes sont le fruit d'une maladie très grave);
- conduite d'évitement des symptômes et notamment arrêt de l'activité physique qui entraîne un déconditionnement à l'effort: tachycardie et dyspnée au moindre effort, fatigue chronique;
- des conduites d'évitement de l'incertitude : multiplication des examens complémentaires même s'ils sont tous normaux, consultations de multiples médecins, documentation compulsive sur internet;
- le rejet dont les patients sont l'objet de la part des médecins et de leur entourage.
De mon point de vue, les symptômes chroniques qui persistent plusieurs mois ne sont pas en lien avec la persistance d'une infection virale, en dehors de symptômes très particuliers comme l'anosmie, les péricardites et les myocardites. Il faut aussi différencier le "Covid long" des séquelles des Covid aigües graves (notamment fibrose pulmonaire) qui peuvent survenir chez des patients le plus souvent hospitalisés en réanimation.
La plupart du temps, les patients qui ont des symptômes très prolongés s'apparentent à des troubles somatiques fonctionnels. Leurs symptômes, leur ressenti des symptômes et les conséquences sur la vie quotidienne sont très similaires à ceux que l'on observe dans des maladies comme le syndrome de fatigue chronique, la fibromyalgie, le syndrome de détresse corporelle, qui sont des troubles somatoformes. La caractéristique de ces troubles est la discordance entre des symptômes très bruyants, très invalidants et très pléomorphes, et l'absence d'anomalie retrouvée à l'examen clinique, biologique et à l'imagerie. Ils sont souvent associés à une grande anxiété vis à vis de la santé. Le mécanisme de déclenchement initial n'est pas connu mais la pérennisation des troubles est due à différents phénomènes cognitifs :
- une hyperfocalisation attentionnelle sur les symptômes; - un catastrophisme (croyance que les symptômes sont le fruit d'une maladie très grave);
- conduite d'évitement des symptômes et notamment arrêt de l'activité physique qui entraîne un déconditionnement à l'effort: tachycardie et dyspnée au moindre effort, fatigue chronique;
- des conduites d'évitement de l'incertitude : multiplication des examens complémentaires même s'ils sont tous normaux, consultations de multiples médecins, documentation compulsive sur internet;
- le rejet dont les patients sont l'objet de la part des médecins et de leur entourage.
JF
A-t-on un tableau clinique consensuel ou un faisceau d'arguments pour établir le diagnostic ?
Pr Brigitte Ranque
Le tableau clinique est très varié mais les symptômes les plus fréquents sont une grande fatigue, des troubles de l'attention et une sensation de "brouillard cérébral", des douleurs caractéristiques parfois étranges et une intolérance à l'effort (tachycardie, dyspnée). L'examen physique est normal et contraste avec l'inquiétude manifeste des patients et le grand retentissement des symptômes sur leur vie personnelle.
Il y a souvent des troubles anxieux associés mais pas toujours.
Il y a souvent des troubles anxieux associés mais pas toujours.
Jonathan
Quelle est la prise en charge de ces patients ? Observe-t-on des rechutes nécessitant une hospitalisation ?
Pr Brigitte Ranque
Il faut d'abord éliminer une maladie sans rapport avec la Covid (décompensation d'une maladie antérieure, nouvelle maladie sans rapport) ainsi que des séquelles de la Covid si le patient a eu une forme sévère, notamment sur le plan respiratoire. En cas de symptômes cardiaques, il convient de faire un ECG et une écho cardiaque, les autres explorations doivent être centrées sur les symptômes. Si celles-ci sont normales, il faut rapidement évoquer avec le patient la possibilité d'une origine fonctionnelle, le rassurer sur l'absence d'anomalie d'organe et lui expliquer le cercle vicieux qui pérennisent les troubles : arrêt de l'activité physique, nomadisme médical, recherche itérative sur internet. Si le patient a des réticences à reprendre une activité physique, cela peut se faire sous couvert d'une kinésithérapie ou d'éducation physique adaptée. Si ces mesures ne suffisent pas et qu'on est dans le cadre d'un trouble fonctionnel très probable, il faut envisager une thérapie cognitivo-comportementale. Mais le plus souvent ce n'est pas nécessaire.
Journaliste QDM (SL)
x
A-t-on une explication à la dyspnée parfois rapportée ? Est-ce corrélé aux anomalies radiologiques constatées à distance de l'épisode aigu ?
Pr Brigitte Ranque
Il faut vérifier l'absence d'hypoxie (oxymétrie au doigt) au repos ainsi qu'à l'effort (prendre la saturation après un test de lever de chaise 4 et 5 fois). S'il existe une hypoxie, il faut réaliser des épreuves fonctionnelles respiratoires et un scanner thoracique à la recherche d'une fibrose pulmonaire ou d'une embolie pulmonaire par exemple.
En l'absence d'hypoxie (SPO2 >96%), il peut s'agir d'un syndrome d'hyperventilation qui peut être rééduqué par kinésithérapie spécialisée ou bien d'une dyspnée liée à une anxiété ou bien d'un déconditionnement à l'effort dans ce cas très souvent associé à une tachycardie d'effort. Dans ces 3 derniers cas, il n'y a aucune corrélation avec les anomalies radiologiques.
En l'absence d'hypoxie (SPO2 >96%), il peut s'agir d'un syndrome d'hyperventilation qui peut être rééduqué par kinésithérapie spécialisée ou bien d'une dyspnée liée à une anxiété ou bien d'un déconditionnement à l'effort dans ce cas très souvent associé à une tachycardie d'effort. Dans ces 3 derniers cas, il n'y a aucune corrélation avec les anomalies radiologiques.
-- mars76
Quand faut-il orienter un patient vers un ORL en cas d'anosmie persistante ?
-- DrSo
Bonjour. À partir de quand doit-on orienter vers un ORL lorsqu’il y a persistance de troubles de l’odorat et/ou du goût ? Merci.
Pr Brigitte Ranque
Ce n'est pas nécessaire avant trois mois. On peut tenter une rééducation olfactive (cf fiche Covid long de la HAS) à la maison. En cas de persistance prolongée de l'anosmie et de demande du patient, une IRM des bulbes olfactives peut être demandée associée à une consultation ORL.
Richard
J’ai vu très peu de Covid long jusqu’à présent, mais je suis frappé par la grande diversité des symptômes qui me fait penser au Lyme chronique. Il y a une association qui distribue un flyer avec les signes « principaux » de Covid long : c’est complètement superposable au Lyme long, avec principalement des signes subjectifs, et parfois opposés (diarrhée / constipation), la liste bien spécifiée "non exhaustive" par les promoteurs de cette association couvre quasiment toute la sémiologie médicale, avec plusieurs dizaines d’items. Les formes prolongées existent potentiellement mais la ressemblance avec le Lyme chronique est troublante, le profil psychologique des patientes est superposable, et ressemble à celui des fibromyalgies. Le Covid long existe-t’il tel qu’il est présenté actuellement ??? Ou est-ce une construction intellectuelle ?
Pr Brigitte Ranque
Je suis parfaitement d'accord avec vous (cf ma réponse précédente). Ces troubles sont tout à fait superposables à ceux que l'on observe dans les symptômes somatiques fonctionnels tels que la maladie de "lyme chronique", la fibromyalgie, ou autre symptôme de fatigue chronique. Ils relèvent probablement de mécanismes essentiellement cognitifs (somatoformes).
sophie
Les cas de Covid long sont-ils recensés ? Si oui, comment et par qui ?
Pr Brigitte Ranque
Pour l'instant, il n'y a pas de recensement systématique à l'échelle nationale. Mais plusieurs enquêtes épidémiologiques sont en cours. Il y a des cohortes de patients, comme Covidom, Constance, Compare.
Il est compliqué d'interpréter la littérature actuelle car il s'agit le plus souvent d'études portant sur des patients qui se sont spontanément présentés aux soins, ou bien de patients hospitalisés pour Covid sévère. Et donc, il y a une surestimation probable de la prévalence du "Covid long" sévère, mais on ne connait pas la prévalence des symptômes prolongés en population générale.
Il est compliqué d'interpréter la littérature actuelle car il s'agit le plus souvent d'études portant sur des patients qui se sont spontanément présentés aux soins, ou bien de patients hospitalisés pour Covid sévère. Et donc, il y a une surestimation probable de la prévalence du "Covid long" sévère, mais on ne connait pas la prévalence des symptômes prolongés en population générale.
miki1971
Comment expliquer aux patients les symptômes persistants à distance d'un épisode de COVID-19 car ils ont souvent besoin d'avoir une explication pour ce qu'ils ressentent ?
Pr Brigitte Ranque
En effet, il est important de leur donner une explication même approximative. Le facteur déclenchant est probablement viral, même si on n'en connaît pas le mécanisme. La pérennisation des symptômes est d'origine psychosomatique, le plus souvent, en lien avec des croyances et des conduites qui pérennisent les troubles : focalisation attentionnelle sur les symptômes, interprétation erronée quant à leur gravité, conduites d'évitement des efforts qui conduisent à un déconditionnement parfois sévère à l'effort (de peur de déclencher des symptômes) et conduites d'évitement de l'incertitude qui augmente paradoxalement l'anxiété liée à la santé (multiplication des examens, recherches sur internet), et isolement social...
Il faut bien montrer aux patients qu'on ne remet pas en cause leur plainte et la véracité de leurs symptômes qui sont réellement perçus comme tels par le cerveau, bien que non associés à une cause physique. J'explique souvent aux patients qu'il ne s'agit pas d'un problème psychiatrique, mais d'une réponse naturelle d'un cerveau en état d'alerte permanente, ce qui explique notamment beaucoup de symptômes végétatifs (sueurs, fourmillements, oppression thoracique, diarrhée, etc.). Le cerveau interprète de façon erronée des signaux normaux en leur donnant une signification alarmante.
Le climat actuel de pandémie d'un virus peu connu, d'hypermédiatisation et la multiplication des forums peu scientifiques sur internet, favorisent cet état de détresse psychologique, inconsciente souvent.
Il faut bien montrer aux patients qu'on ne remet pas en cause leur plainte et la véracité de leurs symptômes qui sont réellement perçus comme tels par le cerveau, bien que non associés à une cause physique. J'explique souvent aux patients qu'il ne s'agit pas d'un problème psychiatrique, mais d'une réponse naturelle d'un cerveau en état d'alerte permanente, ce qui explique notamment beaucoup de symptômes végétatifs (sueurs, fourmillements, oppression thoracique, diarrhée, etc.). Le cerveau interprète de façon erronée des signaux normaux en leur donnant une signification alarmante.
Le climat actuel de pandémie d'un virus peu connu, d'hypermédiatisation et la multiplication des forums peu scientifiques sur internet, favorisent cet état de détresse psychologique, inconsciente souvent.
-- blanche
Bonjour,
Quels tests proposer à une patiente qui se plaint de troubles cognitifs ?
Quels tests proposer à une patiente qui se plaint de troubles cognitifs ?
-- Emma26
Que peut-on proposer concrètement aux patients qui présentent des troubles de la mémoire et/ou de la concentration ? Existe-t-il par exemple des exercices pratiques qu'ils peuvent faire chez eux ? Merci de votre réponse.
Pr Brigitte Ranque
Il faut vérifier s'il s'agit de réels troubles cognitifs en réalisant un test moka par exemple. Le plus souvent il n'y a pas de problème de désorientation, de troubles de mémoire, ou de la compréhension, mais des troubles de l'attention liés à un stress psychologique inconscient.
Les exercices de relaxation et la reprise de l'activité physique améliorent souvent les troubles de l'attention. Parfois une TCC est nécessaire. On peut trouver la liste de tous les thérapeutes formés à la TCC en France (avec leur adresse) sur le site aftcc.org/carte_membre.
Les exercices de relaxation et la reprise de l'activité physique améliorent souvent les troubles de l'attention. Parfois une TCC est nécessaire. On peut trouver la liste de tous les thérapeutes formés à la TCC en France (avec leur adresse) sur le site aftcc.org/carte_membre.
DRM
Y a-t-il aussi des signes visibles et tangibles (je pense à un patient : aspect gelures de 3 doigts depuis covid spto il y a 1 an et récidivant comme un Raynaud au froid depuis même localisation et jamais de spt avant). On est aussi sur du psychosomatique ?
Pr Brigitte Ranque
Il n'est pas prouvé que les engelures soient directement en rapport avec la Covid. Il faut vérifier l'absence d'une connectivité associée et adresser le patient à un médecin interniste ou dermatologue.
MNC
On a l'impression que les femmes se plaignent beaucoup plus souvent que les hommes de ces symptomatologies polymorphes et peu somatiques. Le confirmez-vous ?
Pr Brigitte Ranque
Oui, c'est vrai. Il s'agit le plus souvent de femmes jeunes comme dans les autres troubles somatiques fonctionnels.
Journaliste QDM (SL)
Daniel
Comment poser le diagnostic par examens complémentaires ?
Pr Brigitte Ranque
Il n'y a pas d'examens complémentaires qui permettent de faire le diagnostic. Il s'agit d'une démarche qui combine l'élimination d'une maladie indépendante de la Covid ou d'une séquelle de la Covid et la reconnaissance des symptômes fonctionnels ainsi que leur ressenti paraissant disproportionné.
Patrivie
Parmi les patients Covid, quels sont ceux susceptibles de développer cette forme longue de la maladie ?
Pr Brigitte Ranque
Ce sont le plus souvent des patients qui n'ont pas fait de forme grave de la Covid. On ne connaît pas les facteurs favorisant le "Covid long", mais les facteurs favorisant les troubles somatiques fonctionnels en général sont l'existence de traumatismes psychoaffectifs pendant l'enfance, certaines personnalités de type perfectionniste, hypersensible, et/ou hyperactive, sans que cela soit systématique. Le plus souvent les patients ont déjà eu des troubles fonctionnels par le passé (colopathie fonctionnelle, douleurs inexpliquées, spasmophilie). Il existe souvent (mais pas systématiquement) des troubles anxiodépressifs associés.
-- Dr Elo
Quels sont les éléments objectifs qui font dire que c'est psychosomatique alors que les études en cours n'ont encore rien conclu; et que des images d'hypométabolisme à l'imagerie cérébrale ont été décrites.
-- Lala
Vous considérez que les covid longs sont des manifestations psychosomatiques si j ai bien compris. Quand il y a manifestation physique visible, comment l'expliquez-vous alors ? Et quid de la quantité de personnes qui présentent des symptômes persistants dans tous les pays et dans toutes les cultures ?
-- Hugo
Merci, étant médecin et étant contaminée 2 fois, j’ai au contraire eu un élan combatif en me disant que c’était viral et sans forme grave . J’ai repris mon activité sans me focaliser et en rattrapant le retard de mes absences... cette fatigue ne peut être totalement rapportée au psychosomatique, moi qui suis sportive , votre corps ne veut pas faire d’effort il est à plat. Même en me surmotivant, je lâche au bout de 5 min car essoufflée. Cela me rappelle la fatigue de MNI.
Pr Brigitte Ranque
Le facteur initial est probablement viral mais ce qui penche vers une origine psychosomatique pour une majorité des patients, est le fait que les troubles régressent, dans la grande majorité des cas, après réassurance et reprise de l'activité physique. Je ne parle ici que des patients qui n'ont pas d'anomalies physiques. Sortent de ce cadre les péricardites, myocardites ou les très rares syndromes de Guillain-Barré, ainsi que les anosmies.
Dans la fatigue post MNI, il existe également une participation somatoforme importante avec des symptômes similaires et une absence d'anomalie objective retrouvée et l'effet des mêmes facteurs cognitifs pérennisant la fatigue chronique.
Il ne faut bien sûr pas généraliser, et toujours s'assurer de l'absence d'une maladie somatique associée. En ce qui concerne les études de pet-scanner cérébraux, des résultats similaires sont retrouvés dans la dépression et dans la fibromyalgie. Il faudrait donc comparer les malades Covid long à ce type de patients, et non à des sujets sains.
La problématique est très proche de celle de la maladie de lyme chronique, qui est également un problème mondial.
Dans la fatigue post MNI, il existe également une participation somatoforme importante avec des symptômes similaires et une absence d'anomalie objective retrouvée et l'effet des mêmes facteurs cognitifs pérennisant la fatigue chronique.
Il ne faut bien sûr pas généraliser, et toujours s'assurer de l'absence d'une maladie somatique associée. En ce qui concerne les études de pet-scanner cérébraux, des résultats similaires sont retrouvés dans la dépression et dans la fibromyalgie. Il faudrait donc comparer les malades Covid long à ce type de patients, et non à des sujets sains.
La problématique est très proche de celle de la maladie de lyme chronique, qui est également un problème mondial.
Journaliste QDM (SL)
Ce Live chat est sur le point de se terminer. Dernière question...
-- miki1971
Est-ce qu'il y a une liste des centres qui prennent en charge spécifiquement les patients COVID long (bilan, prise en charge)? Il me semble que la DGS avait fait part de l'existence de ce type de services...
Pr Brigitte Ranque
Certains centres sont en train de se mettre en place mais leur mise en route est freinée par la troisième vague de Covid qui mobilise l'ensemble des infectiologues et des internistes. Il est donc très important que les médecins généralistes puissent débuter la prise en charge en ville. Il existe des fiches de recommandations HAS très pratiques, que je vous recommande de lire.
Journaliste QDM (SL)
Merci Pr Ranque, d’avoir participé à ce Live chat avec les lecteurs du « Quotidien ». Le mot de la fin ?
Pr Brigitte Ranque
Il s'agit comme on le voit d'une polémique encore vive entre médecins et patients. De mon point de vue, le plus important est de bien écouter la souffrance de ces patients, de les rassurer au maximum sur le fait que dans l'immense majorité des cas, les symptômes finissent par disparaître. En cas de doute, un recours sera possible en consultation de médecine interne et de maladie infectieuse, mais il faut autant que faire se peut ne pas trop médicaliser ces patients.
Journaliste QDM (SL)
Merci à toutes et à tous pour votre participation. Nous sommes désolés de ne pas avoir relayé vos (très nombreuses) questions, faute de temps. Rendez-vous dans les prochaines semaines pour un nouveau Live chat.
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