Petit florilège des données essentielles pour les pneumologues. Le regard des Drs Frédérique Giraud et Antoine Rabbat et le Pr Nicolas Roche (service de Pneumologie, Hôtel Dieu, Paris).
Cancérologie
(Dr Frédérique Giraud).
La chimiothérapie est désormais préconisée en première intention dans les formes graves de mésothéliome pleural malin, plutôt que la pleuropneumectomie. Mais comment repérer, parmi les sujets exposés à l’amiante, ceux qui développeront la maladie ? Des chercheurs ont mis au point un « nez électronique » qui, via l’analyse des microparticules de l’air expiré, trace un profil particulier, semblable à des empreintes, spécifique au patient et à son degré d’exposition et donc de risque. Basée sur le même concept, la quantification d’aldéhydes volatiles exhalés est aussi une piste de réflexion, mais pour repérer les fumeurs à risque de cancer du poumon. Autres progrès significatifs : une nouvelle classification internationale des tumeurs, applicable dès le 1er janvier 2010, qui homogénéisera enfin les prises en charge ; et le développement de l’échoendoscopie. Cette technique, couplant fibroscopie bronchique et échographie, permet de repérer avec certitude les ganglions à biopsier, même inférieurs à 2 cm, ce qui permet de surseoir à nombre de mediastinoscopies. Enfin, le retour du serpent de mer : la BPCO serait-elle la première étape inflammatoire d’un processus conduisant au cancer ? Plusieurs équipes relancent le débat.
Asthme, BPCO et fibrose
(Pr Nicolas Roche)
Le contrôle de l’asthme est toujours insuffisant, comme le souligne une étude internationale : parmi les 8424 asthmatiques évalués, seuls 12% ont un asthme contrôlé (2 gênes maximales par semaine, absence de gêne nocturne). En cours de développement, une anti-interleukine 5 monoclonale donnerait des résultats intéressants dans l’asthme sévère. Bémols : une administration en perfusion mensuelle intraveineuse et un critère d’administration sélectif (éosinophiles dans les expectorations), qui pourrait s’alléger (éosinophiles dans les expectorations ou le sang). Dans la BPCO, 2 molécules faciliteront bientôt le quotidien des patients : un inhibiteur de la phosphodiestérase 4, le roflumilast (cf page ***) ; et l’indacatérol. Ce bêta-2 agoniste, dont la longue durée d’action autorise une seule administration par jour par voie inhalée, améliorerait les symptômes, la qualité de vie et la fonction respiratoire. Le développement de techniques endoscopiques de réduction de volume pulmonaire via la pose de systèmes endobronchiques se poursuit ; ces systèmes permettront aux patients souffrant de dyspnée importante liée à la distension thoracique d’échapper à la réduction pulmonaire chirurgicale. Enfin, de l’espoir pour la fibrose pulmonaire : les résultats poolés de 3 études randomisées versus placebo soulignent l’efficacité de la pirfenidone sur le déclin de la capacité vitale, la survie sans progression et la mortalité directe due à la fibrose.
HTAP, VNI, grippe A(H1N1)
(Dr Antoine Rabbat)
L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est à évoquer devant toute dyspnée chronique non expliquée. Le développement de molécules administrables per os et la nécessité du dépistage rapide, avant les lésions artérielles pulmonaires irréversibles, justifient d’un diagnostic (échographie et cathétérisme cardiaques) et d’une prise en charge précoces, optimales dans les centres de références, qui proposent d’inclure les patients dans les essais cliniques en cours. La ventilation non invasive (VNI) s’est largement développée, dans les réanimations, unités intermédiaires et de pneumologie, urgences et SAMU. Les études confirment son bénéfice dans l’insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique (exacerbations aiguës sévères des BPCO) et les OAP d’origine cardiaque. La pandémie grippale australe A(H1N1)v a fait l’objet d’une session majeure. Le virus aurait une affinité particulière pour les pneumocytes ; les antiviraux seraient d’autant plus efficaces qu’administrés dès les 24 premières heures. Les formes graves (patients avec co-morbidités ou obèses et femmes enceintes) posent des problèmes logistiques du fait du fréquent recours à la ventilation mécanique. Certaines équipes, en Amérique du Sud et en Océanie, ont rapporté leur expérience d’utilisation de la VNI sans sur-risque de contamination du personnel, sous réserve de respecter les précautions d’usage (masque FFP2, hygiène stricte des mains). A noter des différences de prise en charge entre l’Australie -Nouvelle-Zélande et l’Amérique du Sud, les premiers ayant davantage utilisé l’oxygénation extracorporelle dans les formes graves de syndrome de détresse respiratoire.