Soucieuse de la « qualité et sécurité des soins au bloc opératoire », l’AP-HP a publié les résultats d’une étude portant sur la traçabilité de la check-list au bloc. Sur environ 200 000 interventions chirurgicales réalisées dans les 38 hôpitaux du CHU francilien, 30 % des check-lists tracées se sont avérées incomplètes, « au sens où au moins un des 25 points de contrôle n’a pas été renseigné, principalement pour 87 % des anomalies sur les items postopératoires », peut-on lire dans le communiqué. En d’autres termes, cela signifie que près de 60 000 patients n’ont pas bénéficié d’une sécurité optimale durant leur opération.
Rendue obligatoire en 2010, la check-list « sécurité du patient au bloc opératoire » est une des barrières mises en place par la Haute Autorité de santé (HAS) pour éviter les évènements indésirables graves liés aux soins (EIGS) parmi lesquels les erreurs de côté, de site opératoire, de procédure, de patient, d’identification de prélèvements ou oubli de matériel, mais aussi les autres événements indésirables associés aux soins (EIAS), comme le défaut d’antibioprophylaxie ou la gestion inadéquate des anticoagulants. Cette procédure, si elle est bien respectée, permettrait d’éviter 30 % à 50 % des complications et erreurs médicales selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS).
Des EIGS en augmentation
Les résultats montrent également que les check-lists manquantes ne représentent que 0,01 % des cas, soit près de 2 000 patients. Dans une démarche de transparence, l’AP-HP souligne « une marge importante de progression » sur la traçabilité de ces check-lists, mais assure que « la qualité des soins et la sécurité des patients sont pleinement assurées ».
En 2024, 60 EIGS ont été déclarés sur l’ensemble des opérations effectuées à l’AP-HP, dont la majorité porte sur « des complications survenues en dehors du bloc opératoire ». En France, ce sont 4 630 EIGS qui ont été déclarés en 2024 sur l’ensemble du territoire, un chiffre en constante augmentation.
Cette étude intervient dans un contexte de remise en question du bon usage de la check-list dans les blocs opératoires parisiens. Le 27 juillet, un homme de 77 ans atteint d’un cancer s’est vu retirer un rein sain au lieu de l’organe atteint d’un cancer lors d’une opération programmée dans le service urologie de l’hôpital Henri Mondor (AP-HP) à Créteil, a révélé France Info. Selon les sources du média, cette « erreur de côté » serait due à une mauvaise interprétation de scanner, car le patient aurait bien décliné son identité et indiqué le rein malade durant les deux premières phases de la check-list, effectuée avant l’anesthésie et l’incision. En effet, la cellule d’investigation de Radio France précise dans son enquête que la phase la plus délaissée de la check-list est en général la dernière, qui vise à s’assurer du bon déroulé de l’intervention.
À la suite de la déclaration de cet EIGS, le patient a été réopéré en urgence dans un autre hôpital de l’AP-HP pour réduire la tumeur sur le rein malade. Son pronostic vital n’est pas engagé, mais il vivra avec les conséquences irréversibles de cette faute médicale. L’AP-HP, tenue par le secret médical, ne souhaite pas donner suite pour le moment.
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