Les nouvelles rémunérations en zone de turbulence

Nouvelle rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP), prime au titre du médecin traitant de l'enfant, forfait structure : les résultats financiers décevants des rémunérations forfaitaires en ville apportent ces jours-ci de l'eau au moulin des avocats… du paiement à l'acte.   

En 2016, la ROSP a été remaniée et recentrée uniquement sur sa pratique clinique, l’organisation du cabinet étant valorisée dans le cadre d'un forfait structure élargi. Or, les statistiques moyennes dévoilées par la CNAM montrent que le compte n'y sera pas pour de nombreux médecins.

Pour les généralistes, l'addition de la ROSP clinique (4 522 euros), du forfait structure (1 454 euros, voire encadré), et du bonus médecin traitant de l'enfant (sans doute une centaine d'euros) devrait procurer un peu plus de 6 000 euros en moyenne pour 2017 – contre près de 7 000 euros un an plus tôt avec l'ancienne formule…

Même si chaque médecin fera ses calculs, la grogne est montée d'un cran, relayée par les syndicats. D'ores et déjà, la CNAM a trouvé des parades pour limiter la casse. Elle a notamment garanti la stabilité globale des rémunérations versées en déclenchant la clause de sauvegarde d'abord pour 2017 et désormais pour 2018 (point acté dans l'avenant télémédecine). Une façon d'amortir le choc pour les deux premières années… Un groupe de travail a été mis en place en urgence pour assouplir les seuils (objectifs intermédiaires et cibles) jugés trop élevés et corriger plusieurs indicateurs à court puis moyen terme. Quant au forfait structure, il a fallu un « réajustement » pour permettre à des milliers de médecins d'éviter d'en être privés...  

Complexe et peu lisible 

Si l'on ajoute le forfait patientèle médecin traitant (FPMT), versé en quatre fois jusqu'en mars 2019, la séquence illustre la complexification de la rémunération.

Pour la FMF, centrale la plus critique, la ROSP doit disparaître. « Il faut faire le ménage : pour éviter les pinaillages sur des indicateurs, nous proposons de supprimer la ROSP clinique et de transférer la totalité de la somme allouée au forfait structure », avance son président Jean-Paul Hamon. Le généraliste mise sur les groupes de pairs ou groupes qualité pour améliorer les pratiques et l'efficience. « Il faut inciter les médecins à entrer dans ces groupes pour travailler sur des thèmes de santé publique ».

Au SML, on rappelle la priorité dans cette période confuse : l'augmentation de la consultation. Tout en fixant les lignes jaunes en matière de diversification. « Le maximum tolérable pour les forfaits sera de 20 % », prévient le Dr Sophie Bauer, secrétaire générale du SML.

Évaluation

Le Dr Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF, défend le concept de ROSP clinique, à condition de mieux valoriser les progrès. « Il y a un vrai problème de méthodologie. Si on veut que la ROSP marche, les indicateurs doivent être revus chaque année. On doit montrer aux médecins qu'ils progressent », explique le néphrologue. « Évitons de reproduire ce type d’accidents qui décrédibilisent le paiement à la performance », complète le Dr Luc Duquesnel, président des Généralistes-CSMF.

MG France veut croire que la ROSP est perfectible. « Nous sommes favorables à l'améliorer et non pas à la supprimer », commente le Dr Jacques Battistoni, qui invite l'assurance maladie à réaliser des « études rigoureuses » pour démontrer le bénéfice sur les pratiques et la santé publique.

Pour certains experts, il n'est pas question de jeter le bébé avec l'eau du bain. « N'oublions pas que le paiement à l'acte pénalise surtout... les médecins vertueux », rappelle le Pr Pierre Louis Druais, président du collège de la médecine générale.