INTRODUCTON
La dysfonction érectile (DE) est un symptôme défini par l’incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou maintenir une érection permettant un rapport sexuel satisfaisant. Une durée minimale de 6 mois est nécessaire pour confirmer le diagnostic, selon le DSM-5. Il s’agit d’un trouble fréquent dont la prévalence augmente avec l’âge et qui peut se manifester chez les hommes jeunes (jusqu’à 10 % des hommes de moins de 40 ans) (2).
Au-delà de l’aspect pharmacologique, la prise en charge thérapeutique nécessite de s’intéresser aux comorbidités du patient et à son mode de vie, d’interroger le contexte personnel et psychologique dans lequel ses problèmes de sexualité interviennent et de vérifier l’absence de pathologie sous-jacente. Cette démarche va concerner souvent plusieurs intervenants (médecin traitant, urologue, sexologue, médecin spécialiste, le/la partenaire…).
PRISE EN CHARGE DES FACTEURS « MODIFIABLES »
> Situations comorbides
• Les comorbidités suivantes doivent être recherchées et leur prise en charge optimisée pour améliorer la fonction érectile :
- diabète (prévalence de la DE chez les patients diabétiques > 50 %) ➝ optimisation de l’équilibre glycémique ;
- obésité (IMC > 30 kg/m2) ➝ perte de poids préconisée ;
- apnée du sommeil ➝ optimisation du traitement ;
- syndrome anxiodépressif (association bidirectionnelle entre dépression et dysfonction érectile) ➝ dépister et traiter ;
- déficit en testostérone ➝ Chez les patients présentant une DE et un déficit en testostérone, la supplémentation en testostérone améliore la fonction érectile. À noter que la supplémentation en testostérone entraîne un risque d’arrêt de la spermatogenèse et n’est donc pas recommandée en cas de désir de paternité.
• Certains médicaments courants sont également associés à un risque accru d’altération de la fonction érectile, notamment :
- antidépresseurs (toutes classes confondues)
- antihypertenseurs (effet variable selon la classe, les ARA2 et le nébivolol étant les classes les moins pourvoyeuses de DE)
➝ En cas de suspicion d’une étiologie médicamenteuse, discuter avec le prescripteur la modification éventuelle du traitement.
> Mode de vie et règles hygiéno-diététiques
Les règles hygiéno-diététiques font partie intégrante de la prise en charge de la DE :
- conseiller au moins 30 minutes d’activité physique dynamique par jour, idéalement 150 à 180 minutes d’exercice aérobie hebdomadaire.
- sevrage tabagique
- dépister une consommation excessive d’alcool > 3 verres/jour (relation entre alcool et fonction érectile non linéaire, avec un “bénéfice” en dessous de 3 unités/j et 8 unités/semaine, et une augmentation forte du risque de DE pour une consommation plus importante) ;
- Rechercher une consommation de cannabis et prodiguer des conseils de sevrage ;
- Équilibrage alimentaire : arrêt des sodas, régime alimentaire sain notamment de type « méditerranéen » ;
- rechercher des troubles du sommeil, dépister un syndrome d’apnée du sommeil non connu ;
LES TRAITEMENTS
> Les IPDE-5
• Les IPDE-5 per os constituent le traitement de 1re ligne en l’absence de contre-indications
• Leur prescription est contre-indiquée en cas d’angor instable, de cardiopathie décompensée ou de trouble du rythme symptomatique non traité, ou en association avec les dérivés nitrés (trinitrine, poppers…)
Il est en revanche possible de prescrire un IPDE-5 après traitement d’une cardiopathie, d’un infarctus ou AVC traité avec fonction cardiaque stabilisée depuis plus de 6 semaines (3).
• Augmenter progressivement les doses des IPDE-5 et de prescrire la dose minimale efficace afin de limiter les effets indésirables.
• Plusieurs molécules sont disponibles : sildénafil, vardénafil, avanafil et tadalafil. La littérature ne retrouve pas de différence en termes d’efficacité et de tolérance entre elles (4).
• Préciser le mode d’action (facilitateur de l’érection et non déclencheur), le délai d’action, les effets secondaires possibles.
• En cas de mauvaise tolérance ou de réponse non optimale, plusieurs alternatives sont possibles.
> Les prostaglandines par voie locale (PGE1)
• Deux modalités d’utilisation sont possibles : injections intra-caverneuses (IIC) ou administration topique intra-urétrale (IU). Dans les deux cas, la seule molécule disponible en France est l’alprostadil.
• La PGE1 (IU ou IC) peut être proposée en 2e ligne ou en 1re ligne en alternative aux IPDE-5. Elle constitue un traitement efficace, peu morbide et avec de bons taux de satisfaction (74 % intra-urétral et > 85 % en intra-caverneux) (5).
• Pour les IIC, augmenter progressivement les doses et prescrire la dose minimale efficace afin de limiter les effets indésirables.
• Toute prescription de prostaglandines (IIC ou IU) doit s’accompagner d’une éducation thérapeutique : apprentissage du geste, gestion progressive des doses, information sur le risque de priapisme (comment l’éviter, comment le gérer, fréquence faible autour de 1 %).
• Un suivi régulier est préconisé (réévaluation de la technique, tolérance, efficacité).
> Le traitement mécanique par vacuum
En cas de DE, le vacuum peut être proposé à tous les patients et d’autant plus à ceux qui sont non éligibles (contre-indications), intolérants ou non répondeurs aux traitements pharmacologiques.
> Les combinaisons de traitements
• Plusieurs combinaisons de traitements peuvent être proposées :
- IPDE-5 + IPDE-5, en 2e intention ou 1re intention en cas de DE sévère
- IPDE-5 + PGE1 (IIC ou IIU), en 2e intention
- IPDE-5 + vacuum ou IPDE-5 + PGE1 en cas de DE modérée à sévère
- IPDE-5 + ondes de choc en cas de DE légère à modérée
> Le traitement chirurgical
• L’implant pénien est indiqué chez les patients réfractaires ou intolérants aux traitements pharmacologiques ou mécaniques ou en cas de souhait du patient d’un traitement permanent.
Une information préopératoire est primordiale : types d’implants, résultat attendu, convalescence, utilisation, risque de complications (majoré en cas de comorbidité : diabète, tabac, obésité, blessé médullaire, en cas de fibrose des corps caverneux ou de chirurgie pénienne antérieure).
La préparation médicale est importante, avec si possible un sevrage tabagique 1 mois avant et l’optimisation de l’équilibre du diabète (HbA1c < 8,5 %).
Les taux de satisfaction de l’implant pénien chez les patients et partenaires sont supérieurs à 80 % (6).
• Place de la chirurgie vasculaire : une chirurgie de revascularisation artérielle peut être proposée dans des cas très spécifiques.
Il n’existe pas de prise en charge standardisée de la fuite veineuse.
> Thérapeutiques émergentes et médecines alternatives
La DE fait l’objet de nombreuses propositions de nouveaux traitements et de médecines alternatives/complémentaires.
• Parmi les traitements émergents :
Les ondes de choc extracorporelles de faible intensité peuvent être proposées, seules ou associées aux IPDE-5, aux patients avec une DE légère ou modérée (pas d’évaluation au-delà de 6 mois et absence de protocole unique).
Les données sont insuffisantes pour recommander ou déconseiller en routine les injections intra-caverneuses de plasma riche en plaquettes et la toxine botulique A.
• Concernant les traitements « alternatifs ou complémentaires » (acupuncture, impulsions magnétiques basse fréquence, etc.) et la phytothérapie, les données disponibles ont été jugées insuffisantes pour recommander l’un d’entre eux.
CONSEILS SEXOLOGIQUES
•L’approche sexothérapique fait partie intégrante de la prise en charge de la DE et peut être proposée à chaque étape de la prise en charge. Les thérapies cognitivo-comportementales permettent d’optimiser la prise en charge.
•Une information adaptée sur les processus physiologiques et psychologiques intervenant dans la réponse sexuelle de l'individu peut améliorer la DE (7).
Les recommandations proposent une fiche pratique d’explications et de conseils comportementaux à délivrer au patient et son/sa partenaire (voir ci-dessous).
CONCLUSION
La DE est fréquente et touche aussi les hommes jeunes. Il ne faut pas hésiter à interroger le patient sur sa sexualité car de nombreuses options thérapeutiques peuvent être proposées au-delà de la simple prescription d’IPDE-5.
La prise en charge est pluridisciplinaire (médecin traitant, urologue, sexologue, spécialistes d’organes, etc.) et personnalisable en fonction des besoins et des attentes du patient.
EXPLICATIONS, INFORMATIONS ET CONSEILS COMPORTEMENTAUX à délivrer au patient
Expliquer au patient et à sa/son partenaire :
• la physiologie de l’érection
• comment l’anxiété inhibe l’érection
• la différence entre désir et érection
• le fait que l’érection est un phénomène réflexe et par nature instable
• l’implication de nombreux facteurs pouvant intervenir en interaction les uns avec les autres : facteurs organiques ; psychologiques ; relationnels ; sexuels et contextuels
• le conditionnement négatif lié à la répétition des échecs, qui lui-même entraîne l’échec
• le mode d’action des IPDE-5 pour expliquer la nécessité d’une stimulation
• le délai d’action à respecter en cas d’IPDE-5 pris « à la demande »
• la durée d’action de quelques heures une fois le palier d’efficacité atteint
• l’importance de la régularité du traitement en cas d’IPDE-5 pris en continu
• le mode d’action des injections intra-caverneuses ainsi que les modalités d’injections lors d’une ou plusieurs consultations dédiées
Informer le patient et sa/son partenaire :
• sur la fréquence des troubles érectiles
• sur le lien entre la DE et les pathologies cardiovasculaires
Conseiller au patient et à sa/son partenaire de :
• déculpabiliser l’auto-érotisme
• ne pas se focaliser sur son érection
• ne pas se précipiter de peur de perdre son érection
• ne pas réduire la sexualité au fait d’avoir ou non une érection ; l’encourager à développer une sexualité non pénétrative
• parler avec son/sa partenaire pour, à deux, inverser la balance détente-plaisir versus anxiété-évitement
• faire quelques injections intra-caverneuses en dehors d’un contexte sexuel pour s’habituer au geste et adapter son dosage lorsque les injections sont indiquées
• instiller le produit à bonne température et bien insérer l’embout dans le méat en cas de traitement par voie IU
Liens d’intérêts : le Dr Nadja Stivalet-Schoentgen déclare n’avoir aucun lien d’intérêts relatif au contenu de cet article
Bibliographie :
1. Laumann EO, et al. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. Jama. 1999;281(6):537-544.
2. Huyghe Eet al. Therapeutic management of erectile dysfunction: The AFU/SFMS guidelines. Fr J Urol. 2025;35(3):102842.
3. Köhler TSet al. The Princeton IV Consensus Recommendations for the Management of Erectile Dysfunction and Cardiovascular Disease. Mayo Clin Proc. 2024;99(9):1500-1517.
4. Yuan J et al. Comparative effectiveness and safety of oral phosphodiesterase type 5 inhibitors for erectile dysfunction: a systematic review and network meta-analysis. Eur Urol. 2013;63(5):902-912.
5. Duncan C, et al. Erectile dysfunction: a global review of intracavernosal injectables. World J Urol. 2019;37(6):1007-1014.
6. Salonia A, et al. European Association of Urology Guidelines on Sexual and Reproductive Health-2021 Update: Male Sexual Dysfunction. Eur Urol. 2021;80(3):333-357.
7. Berner M, Günzler C. Efficacy of psychosocial interventions in men and women with sexual dysfunctions – a systematic review of controlled clinical trials: part 1-the efficacy of psychosocial interventions for male sexual dysfunction. J Sex Med. 2012;9(12):3089-3107.
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