Une femme de 56 ans est hospitalisée en urgence en rhumatologie, à la demande de son médecin traitant, pour douleurs vertébrales intenses. Les douleurs sont survenues brutalement le matin, empêchant le lever et ont entraîné rapidement des symptômes préoccupants, notamment une difficulté urinaire et une faiblesse du membre inférieur droit.
La patiente a pour antécédent une néoplasie mammaire gauche traitée chirurgicalement 5 ans auparavant sans traitement adjuvant et régulièrement surveillée depuis.
À l'examen d'entrée, la patiente est en mauvais état général, légèrement désorientée, nauséeuse et déshydratée ; l'impotence fonctionnelle est complète. Il existe un déficit coté à 2 du psoas iliaque droit associé à une rétention urinaire. Les réflexes ostéo-tendineux sont vifs aux 2 membres inférieurs avec ébauche de signe de Babinski à droite.
La radiographie du rachis dorso-lombaire objective une fracture de T12 associée à une mauvaise visibilité du pédicule droit d'allure néoplasique (Figure 7).
Le bilan biologique donne les résultats suivants :
- NFS : hémoglobine 8.6 g, plaquettes 76 000, globules blancs 2 200.
- Calcémie : 3.02 mmoles/l, phosphorémie normale.
- Créatininémie : 130 micromoles/l.
- Electrophorèse des protéines : pic d'allure monoclonale dans les ß globulines.
- Immuno-fixation des protéines sériques : Immunoglobuline A monoclonale.
- Myélogramme : infiltrat massif (60%) de plasmocytes atypiques
Au total, il s'agit d'une compression du cône médullaire révélatrice d'un myélome à IgA.
Dans l'attente de la réalisation d'une IRM rachidienne, la patiente est perfusée, réhydratée, traitée par morphiniques, corticothérapie à hautes doses (dexaméthasone 40 mg/j) et bisphosphonates injectables (acide zolédronique 4 mg).
L'IRM montrera une épidurite modérée en regard du foyer de fracture (pas d'indication neurochirurgicale).
L'évolution a été rapidement favorable avec régression du déficit moteur et des troubles urinaires.
La patiente a été orientée vers le service d'hématologie pour intensification thérapeutique et chimiothérapie.
LES POINTS À RETENIR. Tout déficit moteur et/ou sphinctérien secondaire à une fracture vertébrale doit être considéré comme symptomatique d'une néoplasie sous-jacente. Le myélome doit être systématiquement recherché dans le bilan d'une déminéralisation ou d'une fracture car la présentation clinique peut être bien moins bruyante que dans ce cas et mimer en tout point une ostéoporose.
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