Les apnées du sommeil

J’EXPLIQUE

• Le syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) se caractérise par la survenue d’épisodes répétés de collapsus complets (apnées) ou incomplets (hypopnées) des voies aériennes supérieures (VAS) pendant le sommeil.

• Les symptômes sont la somnolence diurne excessive (50 % des patients), les ronflements (95 %) sévères et quotidiens, une sensation d’étouffement pendant le sommeil, le sommeil fragmenté de micro-éveils, la fatigue diurne, les difficultés de concentration, la nycturie (> 1 miction/nuit).

• La sévérité du SAHOS est fonction des circonstances de la somnolence diurne mais aussi de l’index d’apnées-hypopnées (IAH) : léger (IAH < 15/h), modéré, ou sévère (≥ 30/h).

JE MONTRE

J’INFORME

• Le SAHOS double, voire triple le risque d’accidents de la route, en lien avec l’hypersomnolence diurne et l’IAH lui-même. Il augmente les troubles du fonctionnement intellectuel global, voire dépressifs.

• Le SAHOS est un facteur indépendant de développement d’une HTA (diastolique et nocturne, surtout). Plus de 60 % des patients présentant une HTA résistante ont un SAHOS modéré à sévère. Un SAOS sévère augmente de 50 à 60 % le risque d’insuffisance cardiaque ou coronarienne. Il prédispose au développement et à la récidive d’ACFA et augmente de 2 à 3 l’incidence des AVC.

• Plus de la moitié des patients ont un syndrome métabolique (et récirpoquement). 70 % des patients sont en surpoids et 60-80 % des patients atteints d’obésité morbide ont un SAHOS.

• Le SAOS constitue un facteur de risque indépendant d’insulino-résistance et est susceptible de favoriser la survenue de diabète (15-30 %).

JE PRESCRIS

• Le diagnostic positif et de sévérité peut lêtre fait par une polygraphie ventilatoire, ambulatoire ou hospitalière. La polysomnographie, moins accessible, chronophage et plus coûteuse, reste le gold standard.

• Il est recommandé de proposer une exploration fonctionnelle respiratoire à tout patient SAHOS s’il est fumeur ou ex-fumeur (une BPCO aggrave notablement les désaturations nocturnes : c’est l’overlap syndrom) et/ou obèse (trouble ventilatoire restrictif).

• L’imagerie des VAS n’est jamais systématique. Une obstruction nasale n’est jamais responsable à elle seule d’un SAHOS.

• Les règles hygiéno-diététiques concernent tous les patients. L’amélioration de l’IAH n’est pas proportionnelle à l’importance de la perte de poids. La chirurgie bariatrique guérit 46 à 74 % des patients.

• Les traitements sédatifs (psychotropes, myorelaxants, opiacés) sont aggravants. Sous benzos, les « ronfleurs simples » peuvent développer un SAHOS.

• L’excès d’alcool aggrave le SAHOS. Les anciens alcooliques sont également concernés.

• La pression positive continue (PPC) est le traitement le plus efficace, et ce dès la première nuit. Elle est recommandée en première intention lorsque l’IAH est supérieur à 30, ou entre 15 et 30 en présence d’un sommeil de mauvaise qualité ou d’une maladie cardio-vasculaire grave associée (HTA résistante, ACFA récidivante, insuffisance ventriculaire gauche sévère ou maladie coronaire mal contrôlée, AVC).

• L’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) est une alternative en cas de refus ou d’intolérance à la PPC. En cas d’IAH entre 15 et 30, sans atteinte cardio-vasculaire grave associée, l’OAM est recommandée en première intention. Les orthèses anti-décubitus dorsal (0a2d, Pasuldo…) peuvent aussi être une option en cas de SAHOS positionnel.

J’ALERTE

• L’amélioration clinique est corrélée à la durée d’utilisation de la PPC. L’observance minimale en dessous de laquelle le bénéfice clinique devient insuffisant se situerait entre 3 et 4 heures/nuit.

• Le traitement spécifique du SAHOS ne permet pas à lui seul de corriger tous les facteurs de risque cardio-vasculaire. Mais l’effet est favorable sur l’HTA.

• Sous PPC, une hypersomnie résiduelle persiste chez 10-12 % des patients.

• L’amélioration des troubles cognitifs et de la libido est inconstante. L’observance de la PPC est de l’ordre de 65-85 % à un an ou plus. Le niveau de l’observance à un mois vis-à-vis du traitement serait prédictif de l’observance ultérieure.

JE RENVOIE SUR LE WEB
FFAAIR. http://apnee.ffaair.org/