Il en existe quatre formes. Une forme péritonéale superficielle ; l’endométriose ovarienne encore appelée endométriome ; l’endométriose profonde, définie par la présence de tissu endométrial sous le péritoine ; et l’adénomyose.
• Prévalence de la maladie : 10 à 15 % des femmes en âge de procréer. Dans les sous-groupes patientes douloureuses ou en situation d’infertilité, elle est de plus de 50 %.
• La théorie physiopathologique la plus couramment admise est celle du reflux. Le sang menstruel refluerait par les trompes et viendrait se greffer sur le péritoine, sur les ovaires, les ligaments etc. D’autres théories font appel à des migrations de tissus endométriaux par voie lymphatique ou vasculaire. Le rôle de facteurs génétiques est actuellement évoqué, ainsi que celui de facteurs environnementaux tels que le monoxyde de carbone, les pesticides…
Les questions à se poser
• Entre les premiers symptômes et le diagnostic, le délai moyen est de 7 ans.
Il y a en effet un retard diagnostic dû à la banalisation de symptômes assimilés à des règles douloureuses.
• À l’interrogatoire : signes douloureux à recrudescence menstruelle, juste avant, pendant ou après les règles. Auxquels peuvent être associés des signes digestifs comme : douleurs à la défécation, dyschésies, rectorragies. Il peut y avoir des symptômes urinaires : dysuries, hématuries. Des dyspareunies peuvent être présentes. Ces douleurs sont résistantes aux traitements antalgiques habituels.
• Un test thérapeutique par la contraception orale est pratiqué. Si cela permet de stopper les symptômes, on peut confirmer le diagnostic.
• Le premier examen paraclinique est l’échographie gynécologique, par voie vaginale et ou abdominale. On recherche des anomalies à type de kystes ovariens (endométriomes). Des nodules au niveau des ligaments (en particulier utérosacrés). Des signes d’adénomyose au niveau utérin. Des anomalies péritonéales. Des anomalies tubaires (dilatation des trompes dues à un obstacle). Des nodules vésicaux, rectaux. Enfin une dilatation pyélocalicielle en cas d’atteinte urétérale.
• En cas de signe d’appel à l’échographie, l’examen de référence est l’IRM.
Il permet une cartographie précise des lésions.
• Les examens de troisième intention sont le coloscanner ou l’échographie endorectale lors de suspicion d’endométriose digestive.
• Enfin, la cœlioscopie n’est utilisée que lorsque que l’ensemble des autres examens sont négatifs et que l’on soupçonne une endométriose.
Ce qu'il faut faire
Traitement de la douleur
• On emploie en première intention une contraception par estroprogestatif ou un stérilet aux hormones sauf pour les adolescentes chez qui on peut utiliser les microprogestatifs. En deuxième intention, les analogues de la LHRH et le Dienogest (dérivé de la noreststostérone).
Avec les analogues de la LHRH sera institué un traitement hormonal substitutif pour en limiter les effets indésirables. Des antalgiques, comme l’ibuprofène, les AINS, le paracétamol. Ainsi que des traitements antalgiques spécifiques en cas de douleurs neuropathiques.
• En cas d’échec du traitement médical, un traitement chirurgical peut être proposé. Il doit être fait en première intention par cœlioscopie. Il s’agit de traiter les lésions d’endométriose de la façon la plus exhaustive possible dans le but d’obtenir une efficacité antalgique. Lorsque le projet de grossesse est accompli, et que l’atteinte de l’utérus est importante (adénomyose diffuse) peut se poser la question de l’hystérectomie. En cas de kyste ovarien, la chirurgie des ovaires ne doit pas impacter la réserve ovarienne. En cas d’endométriose profonde touchant l’intestin et/ou les uretères, une chirurgie en double ou triple équipe peut s’imposer.
Traitement de l’infertilité
• Aucun traitement hormonal n’augmente la fertilité.
• Il faut évaluer la perméabilité des trompes, le spermogramme, doser l’AMH (hormone anti- mullerienne). Si les paramètres sont corrects, une PEC par stimulation ovarienne avec ou sans insémination intra-utérine sera proposée. Une chirurgie des lésions de l’endométriose minime à légère peut améliorer la fertilité.
• S’il existe d’autres facteurs d’infertilité et que la réserve ovarienne est abaissée, ou si les stimulations et inséminations n’ont pas fonctionné, une FIV peut être proposée. La chirurgie n’est pas recommandée dans ce cadre.
• Pour les endométrioses profondes vésicales ou digestives, une FIV est proposée d’emblée. Un traitement chirurgical de première intention n’est pas recommandé sauf en cas de douleur importante. La chirurgie ne sera pratiquée qu’en cas d’échec de FIV.
• Le rôle des réunions de concertation pluridisciplinaire comprenant un radiologue, un gynécologue, un chirurgien, un médecin de la reproduction, un médecin de la douleur est important.
• Chez une jeune femme sans projet de grossesse chez qui on décèle une endométriose, il peut être proposé une éventuelle préservation de la fertilité (congélation d’ovocytes).
Ce qu'il faut retenir
• L’endométriose ne doit être prise en charge qu’en cas de retentissement.
• Les principaux examens complémentaires sont l’échographie et l’IRM.
• Son traitement est médicochirurgical.
D’après un entretien avec le Pr Collinet chef du service Gynécologie du CHU de Lille https://www.has-sante.fr/jcms/c_2819733/fr/prise-en-charge-de-l-endomet…