Prévalence
La prévalence de la rétinopathie diabétique (RD) augmente avec l'ancienneté du diabète. Il faut au minimum sept ans d'évolution du diabète pour que les premiers signes de l'atteinte oculaire apparaissent. L'équilibre du diabète est un élément important pour ralentir l'évolution de la maladie. Un bon équilibre réduit en effet de 76 % l'incidence de la RD et de 54 % sa progression.
Physiopathologie
La RD est une forme de microangiopathie du diabète. L'hyperglycémie chronique modifie la paroi des petits vaisseaux et des capillaires, paroi qui s'épaissit et devient perméable aux protéines. Les hématies forment des agrégats, les plaquettes adhèrent aux parois. Le flux sanguin diminue jusqu'à l'obstruction complète de la lumière vasculaire. On observe alors une dilatation capillaire maculaire, des microanévrismes et l'occlusion des capillaires rétiniens en périphérie. Il apparaît alors une ischémie rétinienne, qui entraîne la sécrétion locale de facteurs vasoprolifératifs (VEGF). Deux types de complications peuvent survenir : une néovascularisation et un oedème.
D'autres complications oculaires liées au diabète sont possibles. Les infections palpébrales (orgelet, chalazion) sont fréquentes. Les neuropathies optiques et les paralysies oculomotrices des paires crâniennes III, IV et VI sont des complications neurologiques classiques du diabète.
Facteurs d'aggravation
L'hypertension artérielle (HTA) et la grossesse aggravent l'état rétinien et favorisent l'évolution vers une forme néovasculaire. Le déséquilibre du diabète ainsi qu'une correction trop rapide sont des facteurs d'aggravation également.
Au niveau oculaire, la panphotocoagulation rétinienne au laser, l'apparition de membranes épirétiniennes ou la chirurgie de la cataracte peuvent aussi aggraver la RD, le plus souvent provisoirement.
L'évolution
Les maculopathies évoluent indépendamment des autres atteintes. Au stade de RD non proliférante, les exsudats peuvent recouvrir partiellement la fovéa et gêner la vision. La RD évolue vers la forme proliférante.
L'évolution vers la cécité est parfois inévitable malgré les traitements actuels chez certains diabétiques mal suivis. La RD est la première cause de cécité chez les sujets de moins de 65 ans dans les pays développés.
Surveillance
Dès le diagnostic de diabète fait, un bilan ophtalmologique initial doit être réalisé. Les examens complémentaires ne sont pas obligatoires. Dans le diabète de type 1, une visite ophtalmologique annuelle est recommandée les cinq premières années. Seul l'enfant peut se passer d'un contrôle ophtalmologique jusque l'âge de 10 ans.
Dans le diabète de type 2, il existe une RD lors du diagnostic dans 20 % des cas. Là aussi, une visite annuelle est recommandée.
Un examen ophtalmologique complet et régulier est justifié chez le patient diabétique. Il comporte le contrôle de l'acuité visuelle, l'examen du segment antérieur et l'examen du fond d'oeil.
L'examen du segment antérieur s'applique aussi à rechercher une infection trophique ou une infection de la conjonctive et de la cornée. Il peut exister des néovaisseaux à la surface de l'iris en cas d'ischémie rétinienne importante. Une cataracte doit être traitée dès qu'elle gêne l'examen rétinien.
Examens
•L'angiographie à la fluorescéine est un examen déterminant de la surveillance de la RD. Il permet de visualiser les anomalies vasculaires de la rétine et permet de classer la rétinopathie. L'examen peut objectiver également des zones d'ischémies rétiniennes, de dilatations ou de diffusions capillaires, qui n'avaient pas été détectées autrement. Dans les formes évoluées, l'iris peut être le siège de néovaisseaux (rubéose irienne).
•L'Optic Coherent Tomograph (OCT) permet d'analyser très précisément l'épaisseur rétinienne et les interactions entre le vitré et la rétine. Il mesure l'épaisseur des oedèmes, montre les tractions des membranes ou des néovaisseaux. C'est également un élément d'évaluation de la réponse rétinienne aux nouveaux traitements anti-VEGF et corticoïdes.
•L'échographie en modeB est intéressante dans les formes avec cataracte évoluée ou hémorragie du vitré. Elle permet ainsi avant l'intervention chirurgicale de savoir s'il existe un décollement de rétine.
•La vision des couleurs est importante à contrôler et permet ainsi de dépister les glaucomes, les cataractes et les altérations de la rétine.
Classification
Elle permet de déterminer le stade évolutif de la maladie. On classe la RD en plusieurs stades selon les anomalies présentes et leur étendue. Il existe deux grands groupes, qui peuvent être associés ou non à une atteinte maculaire : la RD non proliférante et la RD proliférante. La rétine est schématiquement divisée en quatre quadrants. La surface de la papille est également un critère de classification.
•La RD non proliférante
Les lésions sont transitoires, survenant par poussées évolutives. En cas d'atteinte plus systématisée péripapillaire et le long des vaisseaux, on recherche une hypertension artérielle ou une néphropathie.
•La RD proliférante
Lorsque la rétine est ischémique, elle sécrète des facteurs favorisant la prolifération néovasculaire. Les néovaisseaux se développent à partir de la rétine ou de la papille du nerf optique vers le vitré à la surface de la hyaloïde.
L'examen du fond d'oeil et surtout l'angiographie permettent de les visualiser très précisément. Une classification des lésions néovasculaires a une valeur pronostique sur le devenir visuel.
Dans les formes majeures, des phénomènes de rétraction peuvent provoquer un décollement de rétine.
•La maculopathie diabétique
Il existe plusieurs formes de maculopathie, sans que l'on puisse expliquer l'apparition de l'une ou de l'autre. Trois éléments peuvent altérer la vision : les exsudats, l'oedème maculaire cystoïde et l'ischémie.
Dans la maculopathie oedémateuse focale, l'oedème siège dans différentes couches de la rétine. Il peut s'agir d'un oedème maculaire cystoïde en cas de forme kystique prédominante. Dans la maculopathie oedémateuse diffuse, l'atteinte touche toutes les couches du tissu rétinien. Elle est fréquemment associée à des anomalies des capillaires et à un oedème maculaire cystoïde.
L'occlusion capillaire et artériolaire s'étend à au moins deux fois le diamètre de la zone avasculaire. La maculopathie ischémique est à très haut risque de glaucome néovasculaire, dont le pronostic visuel est mauvais.
Les traitements
De nouveaux médicaments peuvent être injectés par voie intravitréenne comme les corticoïdes ou les anti-VEGF.
Le traitement des complications est spécifique. La vitrectomie est l'intervention de référence. Dans les hémorragies intravitréennes, elle peut être associée à une coagulation par une petite sonde de diathermie. Dans l'oedème rétinien, la vitrectomie est réalisée avec pelage des membranes à la surface de la rétine. Le meilleur traitement reste préventif avec un équilibre strict et progressif du diabète.
Entretiens de Bichat. Communication : Dr Roche et Pr Dufier, service d'ophtalmologie de Necker, Dr Léon, médecin généraliste.
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