Stase veineuse
La grossesse est responsable d'une stase veineuse (compression veineuse par l'utérus gravide), de lésions vasculaires lors de l'accouchement et d'une hypercoagulabilité qui se normalisera en deux à quatre semaines de post-partum. Les risques de thrombose sont plus importants lorsque la femme est plus âgée (> 35 ans), obèse, a une insuffisance veineuse, a eu un alitement prolongé, a des antécédents thrombo-emboliques veineux, un syndrome des antiphospholipides, une anomalie constitutionnelle de l'hémostase (antithrombine, protéine C ou S, mutation du facteur V, du facteur II). Le risque est plus important en post-partum et lorsqu'il y a eu un accouchement par césarienne, particulièrement si celle-ci a eu lieu en urgence.
L'examen clé du diagnostic d'une thrombose veineuse pendant la grossesse repose sur l'échographie veineuse. Devant une échographie veineuse normale et une forte probabilité clinique, celle-ci doit être répétée et une IRM réalisée devant toute suspicion de thrombose veineuse proximale.
Suspicion d'embolie
Lorsqu'une embolie pulmonaire est suspectée, la réticence à la réalisation d'examens radiologiques diagnostiques n'est pas légitime. En effet, même en l'absence d'études spécifiques pour la femme enceinte, l'inquiétude est disproportionnée en ce qui concerne les risques liés à l'irradiation et l'injection de produits. Les risques sont en fait de méconnaître le diagnostic et d'avoir une attitude thérapeutique inadaptée ; l'inquiétude vis-à-vis de l'enfant est injustifiée. Il est primordial d'avoir un diagnostic de certitude face au risque de mortalité (30 % de mortalité pour une embolie pulmonaire non traitée) et face à la nécessité d'un traitement anticoagulant préventif lors des grossesses ultérieures. Devant une probabilité clinique d'embolie pulmonaire, les examens diagnostiques objectifs à demander sont : un dosage plasmatique des D-dimères, une échographie-Doppler des membres inférieurs, une scintigraphie pulmonaire, un angioscanner spiralé, une angiographie pulmonaire ; une échocardiographie est à discuter. Les doses d'irradiation induite par ces examens sont bien inférieures aux doses toxiques pour le foetus et si le principe de précaution reste valide, il est possible de réaliser un examen d'imagerie diagnostique à n'importe quel moment du terme de la grossesse. Il importe néanmoins de faire le diagnostic en faisant le choix de la stratégie la moins invasive possible.
Traitement
Les HBPM (héparines de bas poids moléculaire) représentent le traitement de choix de la maladie thromboembolique veineuse pendant la grossesse (Grade 1C+, selon la 7e conférence de consensus de l'ACCP). Les héparines ont tendance à induire une thrombopénie et à diminuer la masse osseuse ; quant aux antivitamine K (AVK), ils sont contre-indiqués pendant la grossesse (tératogénicité, problèmes hémorragiques). Le traitement curatif repose donc sur les HBPM (dose adaptée au poids) ou les héparines non fractionnées (HNF) en intraveineux (TCA dans la zone thérapeutique) au moins 5 jours, puis relais par HNF en sous-cutané. Ce traitement curatif doit durer pendant toute la grossesse et être poursuivi en post-partum (warfarine ou HBPM), même si la femme allaite.
En préventif
Dans certains cas, un traitement préventif s'impose : antécédents de thrombose veineuse proximale ou d'embolie pulmonaire, anomalie constitutionnelle de l'hémostase (antithrombine III, protéine C, protéine S, mutation du facteur V ou II), syndrome des antiphospholipides, autre facteur de risque associé (âge, alitement). Ce traitement préventif repose pendant la grossesse sur l'héparine calcique calciparine ou les HBPM ; et en post-partum sur les AVK pendant quatre à six semaines (INR entre 2 et 3). Les plaquettes sont surveillées deux fois par semaine pendant 21 jours puis une fois par semaine pendant un mois, puis tous les mois. Chez une femme traitée préalablement par anticoagulant pour maladie thromboembolique veineuse et désirant une grossesse, les AVK sont remplacés par une HNF ou une HBPM dès le début de la grossesse (avant six semaines d'aménorrhée). Enfin, l'accouchement de ces femmes sous anticoagulant est programmé avec arrêt de l'héparine pendant 24 heures et reprise après 12 heures de post-partum. Dans les situations à très haut risque, lorsque la femme est sous héparine, le relais peut être pris par les HBPM avec fenêtre thérapeutique de quatre à six heures.
D'après la communication de F. Parent (hôpital Antoine-Béclère, Clamart) lors du 3e Printemps de Bicêtre, organisé par l'université Paris-Sud-XI et la faculté de médecine Paris-Sud en collaboration avec sanofi-aventis.
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