Minéral naturel isolant
L'amiante, minéral naturel isolant, très résistant, a été utilisé de façon ubiquitaire en France jusqu'en 1997. Malgré la connaissance déjà ancienne des risques, les salariés exposés n'en ont pas été informés. La révélation médiatique tardive de ses effets sur la santé et le contexte social et juridique qui l'accompagne sont sources d'angoisse et de questionnements auxquels le médecin traitant doit pouvoir répondre. Le SPP amiante est donc un acte médical personnalisé qui ne se résume pas à l'application d'un texte de loi. Il implique plusieurs étapes.
Evaluation de l'exposition
L'attestation d'exposition est, depuis 1995, un document réglementaire fourni aux salariés ayant été exposés à un cancérogène, à leur départ de l'entreprise. Elle renseigne sur la nature, l'intensité, la durée et l'ancienneté du contact asbestosique. A défaut, c'est l'interrogatoire qui permettra l'évaluation, en classant en trois niveaux les expositions professionnelles, comme proposés par la conférence de consensus sur l'amiante de 1999 : important pour les expositions certaines élevées, qu'elles aient été continues pendant au moins un an ou discontinues pendant au moins dix ans (flocage, transformation de l'amiante...) ; intermédiaire pour les autres situations d'intervention sur des matériaux ou appareils susceptibles de libérer des fibres d'amiante (vêtements de protection, plaques pour soudures des plombiers...) ; faible pour les situations d'exposition passive (séjour dans les locaux professionnels floqués à l'amiante non dégradé). Le médecin du travail peut communiquer, à la demande de l'ancien salarié, au médecin de son choix, son dossier médical du travail.
Estimation des risques
Pour la personne, plus que l'évaluation de son exposition, c'est l'estimation de ses risques individuels qui compte. Elle dépend de tous les facteurs, ceux liés aux antécédents familiaux et personnels, aux habitudes de vie (tabagisme), comme ceux liés aux expositions professionnelles.
Dans le cas de l'amiante, les atteintes les plus fréquentes sont les fibroses pleurales ou «plaques», quelle que soit leur localisation. Elles sont asymptomatiques et considérées comme non précancéreuses. Ce sont des témoins biologiques de l'exposition à l'amiante et ne sont pas évolutives. Elles sont indépendantes de la dose. L'asbestose (fibrose pulmonaire due à l'amiante) est liée au nombre de fibres retenues dans le poumon. Sa survenue et son évolution sont doses-dépendantes. Les pleurésies exsudatives récidivantes, sans contexte infectieux, les épaississements pleuraux associés à des bandes parenchymateuses ou à des atélectasies par enroulement sont parfois symptomatiques avec des modifications des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR). Pour ce qui concerne les cancers broncho-pulmonaires primitifs, l'exposition en elle-même est un facteur de surrisque.
L'association avec un tabagisme l'augmente d'un facteur nettement supérieur à la somme de chacune des fractions attribuables. L'existence d'un cocancérogène bronchique accentue le phénomène.
L'intérêt des programmes de dépistage radiologique systématique, mesuré en termes d'espérance de vie, n'est pas démontré, même pour des populations à risque élevé. Les tumeurs mésothéliales primitives sont rares. Elles ne dépendent ni de la dose ni du tabagisme. Presque toujours attribuables à l'amiante, leurs traitements sont principalement palliatifs. Il n'existe actuellement aucun marqueur de transformation mésothéliale validé. Leur pronostic est mauvais. Leur dépistage précoce perd donc beaucoup d'intérêt.
Les personnes concernées ont une information confuse sur ces maladies. Elles mésestiment leurs expositions. Le sentiment qu'une issue grave est inéluctable est habituellement associé aux plus grandes angoisses. Quoi qu'il en soit, l'anxiété, toujours présente, doit être la première cible de la prise en charge médicale.
Le bilan initial
La réalisation d'examens complémentaires dépend de l'estimation des risques. Ils ne sont pas recommandés pour les niveaux faibles. Les protocoles consensuels proposent un bilan initial comportant un examen clinique, une courbe débit-volume avec mesure du volume résiduel, ainsi qu'un scanner thoracique (par hélice millimétrique, sans injection, avec clichés en procubitus). La surveillance doit commencer trente ans après le début de l'exposition pour les niveaux intermédiaires et dix ans pour les forts, ou à partir de l'âge de 50 ans. Des nodules pulmonaires sont découverts dans près de 16 % des cas (10-49 % selon les études, chez les populations tabagiques). Seuls les contrôles répétés confirment leur quiescence. Le niveau d'anxiété des personnes doit être évalué dans le bilan initial.
L'information
Principale action médicale, elle comprend l'analyse détaillée des risques et leur synthèse, la présentation du suivi et des conseils, notamment la prévention de l'angoisse de la personne et de son entourage par l'orientation précoce vers un psychologue et le sevrage tabagique. Le bilan initial est renouvelé, selon le niveau d'exposition, tous les six ans (forte) ou tous les dix ans (intermédiaire). Dans l'intervalle, le suivi réglementaire est recommandé.
Modalités pratiques
Le SPP est une action médico-sociale. Ses caractéristiques ne répondent pas aux critères de dépistage de l'Organisation mondiale de la santé. C'est donc par voie réglementaire (arrêté du 28 février 1995) que les modalités d'accès, la nature et la périodicité des examens cliniques et complémentaires pris en charge, sont définies.
Le bénéfice du SPP est accordé à l'assuré par sa CPAM, sur demande manuscrite accompagnée de l'attestation d'exposition ou, à défaut, des éléments permettant de la vérifier (certificats de travail).
La notification de l'accord est accompagnée d'un formulaire spécial (CERFA n° 10130*01 - S6911) qui permet un règlement direct des honoraires aux professionnels de santé, sans application du ticket modérateur. Les prestations prises en charge comprennent un examen clinique médical et radiologique du thorax biennal, éventuellement complété par une EFR.
Eléments médico-sociaux
La reconnaissance d'une maladie professionnelle asbestosique (tableaux 30 ou 30 bis) ouvre les droits à sa réparation (soins gratuits forfait hospitalier compris, indemnisation des séquelles...). Le suivi médical ultérieur peut être alors pris en charge dans le cadre du protocole de soins après consolidation.
Elle permet un départ en préretraite, dès 50 ans, grâce à l'allocation de cessation d'activité des travailleurs de l'amiante. Cette réparation forfaitaire peut être complétée par le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante, qui dédommage également les pathologies asbestosiques non professionnelles.
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