Une rhinite évoluant sur plusieurs années
Charlotte, née en 1991, vient pour la première fois consulter à l'âge de 8 ans pour l'apparition en période hivernale d'une toux spastique et de crises dyspnéiques. Les EFR montrent, à cette époque, un syndrome obstructif et le diagnostic d'asthme est posé. Les prick-tests aux pneumallergènes sont tous négatifs.
Dans ses antécédents familiaux on note que le père et la soeur sont multiallergiques. La famille possède un chien, et sa présence n'entraîne aucun symptôme pour l'enfant. Un traitement adapté à l'asthme est instauré.
Trois ans plus tard, l'enfant consulte à nouveau en raison de l'apparition d'une rhinite permanente avec une recrudescence estivale. Le contrôle des tests montre une positivité pour les acariens domestiques, les pollens de bouleau, de céréales et de graminées. A cette époque cependant, l'enfant est asymptomatique pendant la saison du bouleau… L'année suivante, la rhino-conjonctivite est également observée en mars (liée au bouleau) ainsi qu'une allergie alimentaire à la pomme et à la noisette. A chaque étape du diagnostic, le traitement pour l'asthme et la rhinite est adapté.
Ce cas clinique résume la possibilité de modifications des tests allergologiques avec l'apparition d'allergies au fil des années. Telle cette rhinite allergique évoluant chez une jeune patiente atopique, asthmatique, avec l'apparition d'allergies croisées alimentaires avec le bouleau.
L'association symptomatique
Le patient atteint d'une rhinite allergique se plaint dans plus de 80 % des cas de salves d'éternuements, de prurit nasal (avec le classique «salut de l'allergique» caractérisé par le frottement fréquent du nez dans le sens horizontal ou vertical), d'obstruction nasale et de rhinorrhée antérieure ou postérieure. Le prurit pharyngé est une plainte fréquente. Tous ces signes peuvent être associés à une conjonctivite (50 à 80 % des cas), à des signes respiratoires faisant rechercher un asthme (15 à 30 % des cas).
Selon les allergènes en cause, la rhinite peut être intermittente (liée aux pollens ou à un contact occasionnel avec un allergène) ou permanente (plutôt liée à des allergènes de l'habitat : acariens, animaux domestiques, plantes d'appartements, etc.).
Le bilan de la rhinite allergique
Il repose sur un bilan allergologique (interrogatoire, tests cutanés en pricks), un bilan ORL pour éliminer un diagnostic différentiel, des EFR si des signes d'asthme sont associés).
Le traitement de la rhinite allergique
La prise en charge de la rhinite allergique repose sur plusieurs classes médicamenteuses prises isolément ou en association. Elle permet une diminution des symptômes et une amélioration de la qualité de vie de l'allergique. En fonction du type de rhinite, la prise médicamenteuse est variable : de quelques semaines en cas de rhinite pollinique à plusieurs années lorsque la maladie est persistante.
– Les antihistaminiques oraux réduisent efficacement le prurit nasal, les éternuements et l'écoulement. Leur effet est moindre sur l'obstruction nasale.
– Les corticoïdes pris par voie nasale ont une action rapide sur l'obstruction. Chez l'enfant, quelques molécules existent à partir de l'âge de 4 ans à dose calculée pour éviter un retentissement sur la croissance. Par voie orale, la corticothérapie est prescrite en cure courte (8 à 10 jours) pour éviter l'apparition d'effets secondaires. Les corticoïdes injectables retard n'ont aucune indication dans la rhinite allergique. Le risque d'effets secondaires (ostéoporose, prise de poids, insuffisance surrénale) est trop important comparé aux bénéfices recherchés.
– Les cromones : le nombre de prises quotidiennes est souvent un écueil au bon suivi du traitement.
– Les vasoconstricteurs par voie intra-nasale apparaissent comme « miraculeux » sur l'obstruction nasale mais leur brève durée d'action implique des prises fréquentes. En cas de traitement supérieur à 7 jours, des effets secondaires non négligeables et souvent méconnus sont possibles, HTA, rhinite chronique médicamenteuse. Ils sont contre-indiqués, en raison de leur mécanisme d'action, chez les allergiques porteurs d'un glaucome, de problème prostatique ou traités par Imao.
– Avec ce traitement médical, il est utile d'envisager des mesures d'éviction des allergènes responsables, une désensibilisation spécifique (plus efficace en cas de mono- que polysensibilisation) si cela est possible, des mesures d'hygiène nasale : un mouchage efficace et un lavage des fosses nasales.
Les critères du choix
Le choix du schéma thérapeutique répond à des critères établis par les experts du groupe ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma), en collaboration avec l'OMS.
1. Rhinite intermittente légère : anti-H1 per os ou intranasal et/ou vasoconstricteur.
2. Rhinite modérée à sévère ou rhinite persistante légère : anti-H1 per os ou intranasal et/ou vasoconstricteur, corticoïdes locaux, cromones. En cas de rhinite persistante plus de deux à quatre semaines, revoir le patient. En cas d'échec, augmenter le traitement. Si amélioration, continuer un mois.
3. Rhinite persistante modérée à sévère : corticoïdes locaux, revoir le patient après deux à quatre semaines, et :
– si le patient est amélioré, poursuivre le traitement pendant un mois en diminuant les doses ;
-> en cas d'échec du traitement, revoir le diagnostic, la compliance au traitement et rechercher une autre cause. Ajouter un vasoconstricteur (attention aux contre-indications et aux effets secondaires) ou un corticoïde per os et, si nécessaire, envisager une chirurgie.
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