Risques généraux
Un des premiers objectifs de la consultation préconceptionnelle est la recherche de facteurs de risques généraux.
L’âge est un facteur primordial, les femmes ayant des enfants de plus en plus tard. Il faut encourager les grossesses avant 30 ans et en tout cas avant 35 ans, compte tenu des risques accrus de trisomie 21, de fausses couches, de prééclampsie, de Rciu (retard de croissance intra-utérin), de diabète gestationnel, de morbidité et de mortalité maternelles. A l’inverse, les grossesses doivent être évitées chez les adolescentes, à cause des risques de Rciu et de prématurité.
Le poids doit également être pris en compte car l’obésité (IMC supérieur à 30) est associée à la stérilité, aux avortements spontanés, à la prééclampsie, au diabète gestationnel, aux thromboses, aux hémorragies de la délivrance, aux morts in utero… A l’inverse, une maigreur (IMC inférieur à 18) se complique de Rciu et de prématurité avec augmentation des morts in utero néonatales. Par conséquent, les futures gestantes doivent être encouragées à retrouver un IMC entre 19 et 25 avant toute grossesse. La lutte contre les addictions est également indispensable dans le cadre de cette consultation : tabac (recherche de tabagisme passif), alcool en tendant vers une consommation zéro, interruption de toute prise de drogue : cannabis, ecstasy, amphétamines, barbituriques, opiacés, benzodiazépines.
Risque infectieux
L’évaluation du risque de contamination infectieuse materno-foetale est aussi essentielle. Les sérologies de la toxoplasmose et de la rubéole sont inconnues chez près de 50 % des femmes enceintes. En cas de sérologie toxoplasmique négative, les précautions d’hygiène habituelles doivent être prises dès le retard des règles. Si la sérologie rubéolique est négative, une vaccination s’impose avec une contraception efficace de trois mois. Il faudra éventuellement rechercher la syphilis (en hausse), le virus de l’hépatite B ( VHB ; en l’absence de vaccination), le VIH et le VHC (virus de l’hépatite C) dans les populations à risque.
La prévention alimentaire d’une listériose congénitale sera également effectuée.
Risque génétique et malformatif
Après la naissance d’un enfant malformé, il importe d’évaluer le risque génétique et malformatif. Une femme ayant eu trois fausses couches successives devra avoir un caryotype à la recherche de translocations chromosomiques, de même que son partenaire. En cas d’anomalies graves à répétition, un diagnostic préimplantatoire à partir de cellules d’un embryon obtenu par fécondation in vitro peut être envisagé.
Des affections spécifiques peuvent être recherchées dans certaines populations : drépanocytose, thalassémie, mutilations des organes génitaux féminins (qui peuvent parfois être traitées chirurgicalement avant grossesse). En cas de séjour prévu dans un pays à risque, la chimioprophylaxie du paludisme et les vaccinations obligatoires doivent être évoquées.
L’environnement
Afin de réduire le risque malformatif, l’environnement de la grossesse doit être, dès le début, le plus favorable possible. Il faut, par conséquent, avant la conception, équilibrer très rigoureusement un diabète, reprendre un régime draconien chez une patiente phénylcétonurique, supprimer les médicaments tératogènes, déconseiller formellement l’automédication, éviter les contaminations parasitaires, bactériennes et virales, supprimer l’alcool, surveiller l’alimentation en évitant le foie, aliment trop riche en vitamine A et certains poissons contaminés par le mercure (espadon ou merlan), envisager des précautions particulières pour les métiers à risque d’irradiation ou d’exposition à des produits toxiques (peintures, solvants, glycol) et commencer un mois avant la conception une supplémentation en acide folique. En effet, après la mise en évidence d’une réduction de 72 % des récurrences de défauts de fermeture du tube neural par 4 mg d’acide folique, cette supplémentation a également fait sa preuve en prévention primaire avec des doses inférieures. La prévention efficace nécessite un taux de folates érythrocytaires de 400 ng/ml en début de grossesse.
D’après la communication de G. Boog (CHU, hôpital mère-enfant, Nantes) lors du congrès du Collège national des gynécologues et obstétriciens français.
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