PRATIQUE
LA CLINIQUE
La clinique permet souvent de suspecter fortement le diagnostic.
Baisse de la vigilance, ronflements
A l'interrogatoire, il existe deux signes.
- L'un est diurne : la diminution de la vigilance qui se manifeste dès le matin avec souvent l'impression d'un sommeil non réparateur, des « coups de barre » dans la journée, des difficultés à rester éveillé au cours d'un spectacle ou en réunion, allant jusqu'à l'endormissement au volant ou au travail. L'intensité de cette somnolence diurne peut être mieux appréciée par l'utilisation d'une échelle de vigilance comme l'échelle d'Epworth (cf. annexe 1).
- L'autre signe est nocturne : le ronflement qui est souvent intense et ancien mais récemment aggravé, parfois haché de silences de courte durée, se terminant par des reprises respiratoires bruyantes et agitées décrites par le conjoint.
Les autres symptômes fréquents sont une nycturie, souvent trompeuse chez un homme après la cinquantaine, ainsi que l' impuissance.
Obésité, HTA
A l'examen clinique, l'obésité est fréquente mais non obligatoire. Elle est de type tronculaire avec un rapport taille/hanches supérieur à 1 dans les cas typiques. Elle est révélée lorsque l'index de masse corporelle est supérieur à 30. Cette obésité s'est souvent installée récemment à l'occasion de l'arrêt du tabac par exemple.
Une hypertension artérielle est souvent retrouvée.
Examen ORL
L'examen ORL recherche une anomalie du massif facial (mauvaise occlusion dentaire, palais ogival, micrognathie), un voile du palais allongé, une luette plongeante, une macroglossie ou des amygdales pouvant être hypertrophiées. Mais le syndrome d'apnées peut exister en l'absence de toute anomalie visible des voies aériennes supérieures à l'éveil.
Autres symptômes
D'autres symptômes peuvent être associés mais ne sont pas obligatoires, comme des troubles de la mémoire, des changements de personnalité, des maux de tête au réveil ou une dépression.
La plupart du temps, ces malades ne se plaignent pas de troubles du sommeil nocturne bien qu'une insomnie soit possible.
La règle est que devant un sujet qui ronfle et qui a une somnolence diurne anormale ou dont le conjoint rapporte des arrêts nocturnes, il faut suspecter un SAS et pratiquer un enregistrement nocturne.
DEPISTAGE
Moniteurs ambulatoires
Un enregistrement de la respiration et de la saturation en oxyhémoglobine au cours de la nuit est souvent suffisant pour détecter les arrêts du flux respiratoire, associés à la persistance des mouvements thoraco-abdominaux (signant les efforts de lutte) et accompagnés d'une désaturation.
Il existe maintenant des moniteurs ambulatoires faciles à poser et dont l'interprétation est facilitée par des logiciels d'analyse. Néanmoins, il faut bien noter qu'un examen de dépistage normal n'élimine pas un syndrome d'apnées. Il peut s'agir d'un enregistrement avec une durée de sommeil insuffisante et il faut dans ce cas avoir recours à l'examen de référence.
Polysomnographie
La polysomnographie se réalise habituellement au cours d'une nuit d'hospitalisation mais elle peut également se faire en ambulatoire avec de nouveaux appareils portatifs. La polysomnographie comporte l'enregistrement des signaux respiratoires : canule de flux nasal, les mouvements thoraco-abdominaux et la saturation en oxygène, permettant le diagnostic des obstructions intermittentes des voies aériennes durant plus de dix secondes. Elle enregistre également les voies neurophysiologiques, permettant d'évaluer la perturbation du sommeil. Elle permet de reconnaître facilement les apnées (arrêts total du flux), les hypopnées (diminution de plus de 50 % du débit aérien), mais aussi des événements plus subtils que sont les augmentations de résistance des voies aériennes de connaissance plus récente, entraînant une fragmentation du sommeil par des microéveils sans désaturation importante mais avec des conséquences sur la somnolence diurne identique à celle des apnées.
Ces examens de polysomnographie relèvent en général des services spécialisés de neurophysiologie ou de pneumologie, mais également en pratique clinique de ville auprès de médecins formés aux pathologies du sommeil.
AUTRES CIRCONSTANCES
Il faudra penser également au syndrome d'apnées du sommeil devant une complication cardio-vasculaire comme une hypertension artérielle, surtout si elle est résistante à une trithérapie, un infarctus du myocarde, un AVC. Le SAS peut s'associer également à un reflux gastro-sophagien à prédominance nocturne, une hypothyroïdie, à une dépression avec une hypersomnolence importante. Il peut se présenter aussi comme un syndrome de Picwick qui est devenu plus rare, associant une obésité morbide, une hypoventilation alvéolaire permanente avec hypoxémie et hypercapnie, et une polyglobulie ou un syndrome d'Overlap qui associe un syndrome d'apnées du sommeil et une bronchopneumopathie obstructive.
LE GENERALISTE
Le médecin généraliste a un rôle important à jouer dans le dépistage du syndrome d'apnées du sommeil dont la suspicion clinique repose donc sur deux signes d'interrogatoire : la somnolence diurne anormale et le ronflement. Le diagnostic peut souvent être porté facilement par un examen respiratoire ambulatoire, mais s'il est négatif, il devra être complété par une polysomnographie réalisée en centre spécialisé.
Autoquestionnaire de somnolence d'Epworth (échelle d'Epworth)
Consigne de passation :
Afin de pouvoir mesurer chez vous une éventuelle somnolence dans la journée, voici quelques situations relativement usuelles, où nous vous demandons d'évaluer le risque de vous assoupir. Aussi, si vous n'avez pas été récemment dans l'une de ces situations, essayez d'imaginer comment cette situation pourrait vous affecter.
Pour répondre, utilisez l'échelle suivante en entourant le chiffre le plus approprié pour chaque situation :
0 = ne somnolerait jamais
1 = faible chance de s'endormir
2 = chance moyenne de s'endormir
3 = forte chance de s'endormir.
SituationChance de s'endormir
- Assis en train de lire 0 - 1 - 2 - 3
- En train de regarder la télévision 0 - 1 - 2 - 3
- Assis, inactif dans un lieu public
(cinéma, théâtre, réunion)0 - 1 - 2 - 3
- Comme passager d'une voiture
(ou transport en commun) roulant sans arrêt pendant une heure 0 - 1 - 2 - 3
- Allongé l'après-midi lorsque les circonstances le permettent 0 - 1 - 2 - 3
- Etant assis en parlant avec quelqu'un 0 - 1 - 2 - 3
- Assis au calme après un déjeuner sans alcool 0 - 1 - 2 - 3
- Dans une voiture immobilisée depuis quelques minutes 0 - 1 - 2 - 3
TOTAL
Note : Valeur normale < 11.
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