Nusinersen 2,4 mg-mL solution injectable, boîte de 1 flacon de 5 ml

Thrombopénie et anomalies de la coagulation :

Des anomalies de la coagulation et une thrombopénie, y compris une thrombopénie aiguë sévère, ont été observées après l'administration d'autres oligonucléotides antisens par voie sous-cutanée ou intraveineuse. Une numération plaquettaire et des tests de la coagulation doivent être envisagés avant l'administration du nusinersen si le tableau clinique le justifie.

Toxicité rénale :

Une toxicité rénale a été observée après l'administration d'autres oligonucléotides antisens par voie sous-cutanée ou intraveineuse. Un dosage des protéines urinaires (de préférence sur un échantillon des premières urines du matin) est recommandé si le tableau clinique le justifie. En cas de protéinurie élevée persistante, un autre dosage doit être envisagé.

Considérations liées aux excipients

Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par injection. Il est essentiellement « sans sodium » et peut être utilisé chez les patients contrôlant leur apport alimentaire en sodium.

Description de certains effets indésirables

Événements liés à la ponction lombaire

Des effets indésirables associés à l'administration du nusinersen par ponction lombaire tels que céphalées, dorsalgies, vomissements et syndrome post-ponction lombaire ont été observés. L'incidence et la sévérité de ces événements concordaient avec celles des événements susceptibles de survenir lors d'une ponction lombaire. Il n'a pas été observé de complications sérieuses des ponctions lombaires, telles que des infections graves.

Immunogénicité

La réponse immunitaire au nusinersen a été déterminée chez 148 patients dont les échantillons plasmatiques prélevés à l'inclusion et après le début de l'étude ont été analysés pour la recherche d'anticorps anti-médicament (AAM). L'incidence d'AAM a été globalement faible, avec 7 patients (5 %) ayant développé des AAM sous traitement ; les AAM ont été transitoires chez 3 patients, considérés comme persistants chez 2 patients et non confirmés chez 2 patients. Il n'a pas été observé d'effet apparent du développement d'AAM sur la réponse clinique, les événements indésirables ou le profil pharmacocinétique du nusinersen.

Déclaration des effets indésirables suspectés

La déclaration des effets indésirables suspectés est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé doivent déclarer tout effet indésirable suspecté à l'aide de la fiche de déclaration des effets indésirables disponible dans le Protocole d'utilisation thérapeutique et de recueil d'informations (voir Annexe D du PUT).

Tableau 1. Volume de la dose de Nusinersen à injecter

Au jour 1, les patients recevront une injection intrathécale du nusinersen par ponction lombaire. Les patients reviendront au centre de traitement aux jours 15, 30, 60, 180 et 300 pour les injections ultérieures au cours de la première année. Ensuite, les injections seront espacées tous les 120 jours. Après chaque injection, il est conseillé aux patients de se reposer en restant allongés pendant 1 heure après l'administration.

Ajustement de la dose et/ou du schéma d'administration

Aucun ajustement de dose n'est autorisé. Pour les quatre première doses (dose d'attaque), l'ajustement du schéma d'administration est de +/- 1 jour. Pour les doses suivantes, à partir de la cinquième dose, appelées doses d'entretien, l'ajustement du schéma d'administration est de +/-2 semaines.

Durée de traitement

Il n'existe pas d'informations sur l'efficacité à long terme de ce médicament. La nécessité de la poursuite du traitement doit être évaluée régulièrement et envisagée au cas par cas en fonction du tableau clinique et de la réponse du patient au traitement.

Populations particulières Forme adulte

La sécurité et l'efficacité du nusinersen chez les patients ayant développé les symptômes à l'âge adulte n'ont pas été établies. Aucune donnée n'est disponible.

Insuffisance rénale

Le nusinersen n'a pas été étudié chez les patients présentant une insuffisance rénale. La sécurité et l'efficacité chez les patients atteints d'insuffisance rénale n'ont pas été établies et ces patients doivent être étroitement surveillés.

Insuffisance hépatique

Le nusinersen n'a pas été étudié chez les patients présentant une insuffisance hépatique. Le nusinersen n'est pas métabolisé dans le foie par le système enzymatique du cytochrome P450 ; il est donc peu probable qu'une adaptation posologique soit nécessaire chez les patients atteints d'insuffisance hépatique (voir rubriques Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions et Propriétés pharmacocinétiques).

aux patients du groupe de traitement simulé, il était observé à l'inclusion chez les patients traités par Nusinersen des taux plus élevés de respiration paradoxale (89 % versus 66 %), de pneumonie ou de symptômes respiratoires (35 % versus 22 %), de difficultés de déglutition ou d'alimentation (51 % versus 29 %) et de nécessité d'une assistance respiratoire (26 % versus 15 %).

Lors de l'analyse finale, le pourcentage de patients ayant atteint la définition de répondeur en termes d'étapes du développement moteur était significativement plus élevé dans le groupe Nusinersen (51 %) que dans le groupe de traitement simulé (0 %) (p < 0,0001). Le critère d'évaluation principal était le délai jusqu'au décès ou à la mise sous ventilation permanente (ventilation pendant ≥ 16 heures par jour en continu pendant plus de 21 jours en l'absence d'événement aigu réversible ou trachéotomie). Des effets statistiquement significatifs sur la survie sans événement, la survie globale, le pourcentage de patients répondant à la définition de répondeur pour les étapes du développement moteur et le pourcentage de patients obtenant une amélioration d'au moins 4 points du score d'évaluation de la fonction motrice CHOP INTEND (Children's Hospital of Philadelphia Infant Test for Neuromuscular Disease) par rapport au score initial ont été observés chez les patients du groupe Nusinersen par rapport aux patients du groupe de traitement simulé (tableau 1).

Dans la population d'analyse de l'efficacité, 18 patients (25 %) du groupe Nusinersen et 12 patients (32 %) du groupe de traitement simulé ont eu besoin d'une ventilation permanente. Sur ces patients,   6 (33 %) du groupe Nusinersen et 0 (0 %) du groupe de traitement simulé répondaient aux critères définis par le protocole de répondeur pour les étapes du développement moteur.

Tableau 1 : Résultats des critères d'évaluation principal et secondaires lors de l'analyse finale

- Étude CS3B

2 Lors de l'analyse finale, la survie sans événement et la survie globale ont été évaluées sur la population en intention de traiter (ITT, Nusinersen n = 80 ; traitement simulé n = 41).

3 Lors de l'analyse finale, les analyses des scores CHOP INTEND et des étapes du développement moteur ont été effectuées sur la population d'analyse de l'efficacité (Nusinersen n=73 ; traitement simulé n=37).

4 Évalué lors de la visite du jour 183, du jour 302 ou du jour 394 en fonction de la date la plus éloignée de la visite initiale.

5 Selon l'échelle Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE) section 2 : patient présentant une augmentation

≥ 2 points [ou score maximal] de la capacité à donner des coups de pied OU une augmentation ≥ 1 point pour les étapes du développement moteur contrôle de la tête, se retourner, s'asseoir, marcher à quatre pattes, se tenir debout ou marcher ET une amélioration au lieu de détérioration dans plus de catégories d'étapes du développement moteur) défini comme répondeur pour cette analyse principale.

6 Les pourcentages de répondeurs en termes d'étapes du développement moteur aux jours 183, 302 et 394 sont basés sur les populations évaluables lors de ces visites.

Ces résultats sont corroborés par une étude de phase II en ouvert menée chez des patients ayant un diagnostic de SMA symptomatiques (CS3A). L'âge médian d'apparition des signes et symptômes cliniques était de 56 jours et les patients étaient porteurs de deux copies (n = 17) ou de trois copies   (n = 2) du gène SMN2 (nombre de copies inconnu pour un patient). Les patients de cette étude étaient considéréscommetrèssusceptiblesdedévelopperuneSMAdetype I.L'âgemédianlorsdelapremière dose était de 162jours.

Au moment de l'analyse intermédiaire planifiée, la durée de participation médiane des patients à l'étude était de 670 jours. Le critère d'évaluation principal était le pourcentage de patients présentant une amélioration dans une ou plusieurs catégories d'étapes du développement moteur (selon l'échelle HINE section 2 : augmentation ≥ 2 points [ou score maximal] de la capacité à donner des coups de pied ou de la préhension volontaire OU augmentation ≥ 1 point pour les étapes du développement moteur contrôle de la tête, se retourner, s'asseoir, marcher à quatre pattes, se tenir debout ou marcher). À cette date, 13 des 20 patients (65 %) avaient atteint le critère principal, avec une amélioration maintenue de

l'atteinte moyenne des étapes du développement moteur au cours du temps. Il a été observé une amélioration maintenue du score CHOP INTEND moyen entre l'inclusion et le jour 694 (variation moyenne de 16,90). Au total, 11 patients sur 20 (55 %) avaient atteint le critère d'augmentation

≥ 4 points du score CHOP INTEND total lors de leur dernière visite de l'étude avant le gel des données.

 Forme d'apparition plus tardive

L'étude CS4 (CHERISH) est une étude de phase III randomisée en double aveugle, contrôlée contre traitement simulé, menée chez 126 patients symptomatiques présentant une SMA d'apparition plus tardive (apparition des symptômes après l'âge de 6 mois). Les patients ont été randomisés selon un rapport 2:1 pour recevoir Nusinersen (trois doses d'attaque et doses d'entretien tous les 6 mois) ou des injections simulées, avec une durée de traitement allant de 170 à 470 jours. L'âge médian lors de la sélection était de 3 ans et l'âge médian lors de l'apparition des signes et symptômes cliniques de SMA était de 11 mois. La majorité des patients (88 %) sont porteurs de trois copies du gène SMN2 (deux copies chez 8 % des patients, quatre copies chez 2 % et nombre de copies inconnu chez 2 %). Les patients de cette étude étaient considérés comme très susceptibles de développer une SMA de type II ou III. Les caractéristiques cliniques initiales étaient généralement comparables, à l'exception d'un déséquilibre dans le pourcentage de patients ayant déjà atteint l'étape de se tenir debout sans soutien (13 % des patients du groupe Nusinersen et 29 % des patients du groupe de traitement simulé) ou de marcher avec une assistance (24 % des patients du groupe Nusinersen et 33 % des patients du groupe de traitement simulé).

Une analyse intermédiaire a été effectuée lorsque l'évaluation du mois 6 a été réalisée chez tous les patients et que l'évaluation du mois 15 a été réalisée chez au moins 39 patients ; voir le tableau 2. Le critère principal évalué au moment de l'analyse intermédiaire était la variation du score de l'échelle HFMSE (Hammersmith Functional Motor Scale Expanded) au mois 15 par rapport au score initial. L'analyse principale a été effectuée sur la population ITT (Nusinersen : n = 84 ; traitement simulé :      n = 42) et les données HFMSE après l'inclusion chez les patients sans visite du mois 15 ont été imputées selon la méthode d'imputation multiple. Par rapport aux patients recevant les injections simulées, il a été observé chez les patients traités par Nusinersen une amélioration statistiquement significative du score HFMSE par rapport au score initial. Une analyse du sous-groupe de patients de la population ITT qui avaient des valeurs observées au mois 15 a montré des résultats uniformes, statistiquement significatifs. Les résultats descriptifs des autres mesures fonctionnelles incluant le test de fonction des membres supérieurs Revised Upper Limb Module (RULM) et l'atteinte des étapes du développement moteur de l'OMS sont présentés dans le tableau 2.

L'amélioration de la fonction motrice a été plus précoce et plus importante lorsque le traitement était instauré rapidement après l'apparition des symptômes que lorsque sa mise en route était différée ; cependant, les deux groupes ont obtenu un bénéfice par rapport aux patients recevant le traitement simulé.

Tableau 2 : Résultats des critères d'évaluation principal et secondaires lors de l'analyse intermédiaire - Étude CS41

2 Moyenne des moindres carrés.

3 Une valeur négative indique une détérioration, une valeur positive indique une amélioration.

4 N'ont pas fait l'objet de tests statistiques lors de l'analyse intermédiaire.

5 L'atteinte des étapes de l'OMS a été évaluée sur la population d'analyse intermédiaire de l'efficacité (IES - Interim Efficacy Set, Nusinersen n = 35 ; traitement simulé n = 19) ; les analyses sont basées sur les données imputées lorsque des données sont manquantes).

Ces résultats sont corroborés par deux études en ouvert (études CS2  et CS12). L'analyse  a inclus  28 patients qui avaient reçu leur première dose dans l'étude CS2 et sont ensuite entrés dans la phase d'extension, l'étude CS12. Les patients inclus dans les études étaient âgés de 2 à 15 ans au moment de la première dose. Sur les 28 patients, trois étaient âgés d'au moins 18 ans lors de leur dernière visite. Un des 28 patients était porteur de deux copies du gène SMN2, 21 patients étaient porteurs de trois copies et 6 de quatre copies.

Les patients ont été évalués pendant une période de traitement de 3 ans. Il a été observé une amélioration maintenue chez les patients atteints de SMA de type II, avec une amélioration moyenne de 12,3 (écart-type [ET] 5,46, n = 6) du score HFSME par rapport au score initial, un score total moyen de 35,3 (ET 12,58) après 1 050 jours de traitement et sans plateau constaté. Les patients atteints de SMA de type III ont présenté une amélioration moyenne de 1,6 (ET 3,91, n = 7) du score HFSME par rapport au score initial, avec un score total moyen de 53,0 (ET 9,22) après 1 050 jours.

Le test de marche de 6 minutes (TM6) n'était réalisé que chez les patients ambulatoires. Chez ces patients, il a été observé une amélioration moyenne de 96,7 mètres (ET 42,36, n = 6), avec une distance moyenne au TM6 de 278,2 mètres (ET 157,58) après 1 050 jours. Deux patients ambulatoires non autonomes antérieurement (type III) sont devenus capables de marcher sans assistance, ainsi qu'un patient qui n'était pas ambulatoire auparavant (type II).

Nourrissons présymptomatiques

L'étude CS5 (NURTURE) est une étude en ouvert menée chez des nourrissons présymptomatiques ayant un diagnostic génétique de SMA, qui ont été inclus à l'âge de 6 semaines ou moins. Les patients de cette étude étaient considérés comme très susceptibles de développer une SMA de type I ou II. L'âge médian au moment de la première dose était de 19 jours.

Lors de l'analyse intermédiaire, la visite du jour 64 avait été effectuée chez 18 des 20 patients, qui composaient ainsi la population d'analyse de l'efficacité (deux copies du gène SMN2, n = 13, trois copies, n = 5). La durée médiane de participation à l'étude était de 317,5 jours. Le critère principal évalué au moment de l'analyse intermédiaire était le délai jusqu'au décès ou jusqu'à une intervention d'assistance respiratoire (définie comme une ventilation invasive ou non invasive pendant ≥ 6 heures par jour en continu pendant ≥ 7 jours consécutifs OU une trachéotomie). Au moment de l'analyse intermédiaire planifiée, le critère principal de décès ou d'intervention d'assistance respiratoire n'était atteint chez aucun patient.

Les patients ont atteint des étapes inattendues lors d'une SMA de type I ou II et qui concordent plutôt avec un développement normal. Par rapport à l'inclusion, des améliorations des étapes du développement moteur sur l'échelle HINE avaient été obtenues chez 16 patients (89 %) de la population d'analyse de l'efficacité lors de l'analyse intermédiaire. Douze patients pouvaient s'asseoir sans aide, neuf pouvaient se tenir debout avec ou sans soutien et six pouvaient marcher avec ou sans assistance.

Seize patients (89 %) ont présenté une amélioration ≥ 4 points du score CHOP INTEND total, dont sept ont obtenu le score total maximal de 64. Un patient (6 %) a présenté une diminution ≥ 4 points du score CHOP INTEND total.

Le pourcentage de patients développant une SMA cliniquement avérée a été évalué chez les patients qui avaient atteint la visite du jour 365 lors de l'analyse intermédiaire (n = 9). Les critères de SMA cliniquement avérée définis par le protocole étaient : poids pour l'âge en dessous du 5e percentile de l'OMS, diminution ≥ 2 percentiles principaux sur la courbe de poids pour l'âge, pose d'une gastrostomie percutanée et/ou incapacité à atteindre les étapes de développement attendues en fonction de l'âge selon l'échelle OMS (s'asseoir sans aide, se tenir debout avec une assistance et marcher à quatre pattes). Cinq patients (56 %) ont obtenu une prise de poids et atteint les étapes de l'OMS concordant avec un développement normal. Alors que 4 patients (44 %) (tous porteurs de deux copies du gène SMN2) répondaient aux critères définis par le protocole, ils ont présenté une prise de poids et atteint les étapes de l'OMS, y compris la capacité à s'asseoir sans aide, de façon incohérente avec la SMA de type I.

Biotransformation

Le nusinersen est métabolisé lentement et essentiellement par hydrolyse induite par des exonucléases (3' et 5') et n'est pas un substrat ni un inhibiteur ou un inducteur des isoenzymes du CYP450.

Élimination

La demi-vie terminale moyenne dans le LCR estimée est de 135 à 177 jours. La principale voie d'élimination devrait être l'excrétion urinaire du nusinersen et de ses métabolites.

Interactions

Les études in vitro ont indiqué que le nusinersen n'est ni un inducteur ni un inhibiteur du métabolisme oxydatif faisant intervenir le CYP450 et qu'il ne devrait donc pas interférer avec d'autres médicaments pour ces voies métaboliques. Le nusinersen n'est pas un substrat ni un inhibiteur des transporteurs humains BCRP, P-gp, OAT1, OAT3, OCT1, OCT2, OATP1B1, OATP1B3 ou BSEP.

Caractéristiques dans les populations particulières

Insuffisance rénale et hépatique

La pharmacocinétique du nusinersen chez les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique n'a pas été étudiée. L'effet de l'insuffisance rénale ou hépatique en tant que covariable n'a pas pu être évalué de façon approfondie dans le modèle PK de population en raison de la rareté des patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique cliniquement significative. Les analyses PK de population n'ont pas révélé de corrélation apparente entre les marqueurs biochimiques rénaux et hépatiques et la variabilité interindividuelle.

Groupe ethnique

La majorité des patients étudiés étaient caucasiens. L'analyse PK de population semble indiquer qu'il est peu probable que le groupe ethnique ait une influence sur la PK du nusinersen.