HEXABRIX 200 (200 mg iode-mL), solution injectable, flacon de 200 ml

Ce médicament est à usage diagnostique uniquement.

Produit de contraste destiné à être utilisé pour :

·         Phlébographie.

·         Angiographie numérisée par voie intra-artérielle.

·         Hypersensibilité à l'acide ioxaglique ou à l'un des excipients.

·         Antécédent de réaction immédiate majeure ou cutanée retardée (voir rubrique Effets indésirables) à l'injection d'HEXABRIX.

·         Thyréotoxicose manifeste.

·         L'utilisation par voie sous-arachnoïdienne (ou épidurale) peut induire des convulsions et entraîner le décès.

·         Quelles que soient la voie d'administration et la dose, un risque allergique existe.

·         Le risque d'intolérance n'est pas univoque quand il s'agit de spécialités administrées localement pour l'opacification de cavités corporelles :

o        L'administration par certaines voies particulières (articulaire, biliaire, intra-utérine...) entraîne un passage systémique non négligeable : des effets systémiques peuvent être observés.

o        L'administration per os ou par voie rectale entraîne normalement une diffusion systémique très limitée ; si la muqueuse digestive est normale, on ne retrouve alors dans l'urine qu'au plus 5% de la dose administrée, le reste étant éliminé par les fécès. Par contre en cas d'altération de la muqueuse, l'absorption est augmentée ; elle est totale et rapide en cas de perforation avec passage dans la cavité péritonéale et le médicament est éliminé par voie urinaire. L'éventuelle survenue d'effets systémiques dose-dépendants est donc fonction de l'état de la muqueuse digestive.

o        Le mécanisme immuno-allergique est en revanche non dose-dépendant et toujours   susceptible d'être observé, quelle que soit la voie d'administration.

Donc, du point de vue de la fréquence et de l'intensité des effets indésirables, s'opposent :

·         Les spécialités administrées par voie vasculaire et certaines voies locales ;

·         Les spécialités administrées par voie digestive et peu absorbées à l'état normal.

1. Mentions générales correspondant à l'ensemble des produits de contraste iodés

1.1 Mises en garde

En l'absence d'études spécifiques, la myélographie n'est pas une indication d'HEXABRIX.

Tous les produits de contraste iodés peuvent être à l'origine de réactions mineures ou majeures, pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Elles peuvent être immédiates (moins de 60 minutes), ou retardées (jusqu'à 7 jours). Elles sont souvent imprévisibles.

Le risque de réaction majeure implique d'avoir à disposition immédiate les moyens nécessaires à une réanimation d'urgence.

Plusieurs mécanismes ont été évoqués :

·         Toxicité directe sur l'endothélium vasculaire et les protéines tissulaires.

·         Action pharmacologique modifiant la concentration de certains facteurs endogènes (histamine, fractions du complément, médiateurs de l'inflammation), plus fréquente avec les produits hyperosmolaires.

·         Allergie immédiate de type IgE dépendante au produit de contraste (anaphylaxie).

·         Réactions allergiques de mécanisme cellulaire (réactions cutanées retardées).

Les patients ayant déjà présenté une réaction lors d'une précédente administration d'un produit de contraste iodé ont un risque augmenté de nouvelle réaction en cas de ré-administration du même, ou éventuellement d'un autre, produit de contraste iodé et sont donc considérés comme sujets à risque.

Produits de contraste iodés et thyroïde (voir aussi 4.Indications thérapeutiques.2.5.)

Il convient de s'assurer avant l'administration de produits de contraste iodés que le patient ne va pas bénéficier d'une exploration scintigraphique ou biologique de la thyroïde ou d'une administration d'iode radioactif à visée thérapeutique.

En effet, l'administration, quelle qu'en soit la voie, de produits de contraste iodés perturbe les dosages hormonaux et la fixation d'iode par la thyroïde ou les métastases de cancer thyroïdien jusqu'à la normalisation de l'iodurie.

1.2. Précautions d'Emploi

1.2.1. Intolérance aux produits de contraste iodés :

Avant l'examen :

·         Identifier les sujets à risque par un interrogatoire précis sur les antécédents.

Les corticostéroïdes et les antihistaminiques H1 ont été proposés comme prémédication chez les patients présentant le plus grand risque de réaction d'intolérance (intolérants connus à un produit de contraste iodé). Ils n'empêchent cependant pas la survenue d'un choc anaphylactique grave ou mortel. Pendant la durée de l'examen, il convient d'assurer :

·         Une surveillance médicale ;

·         Le maintien d'une voie d'abord veineuse.

Après l'examen :

·         Après l'administration d'un produit de contraste, le patient doit rester en observation au moins 30 minutes, car la majorité des effets indésirables graves surviennent dans ce délai.

·         Le patient doit être prévenu de la possibilité de réactions retardées  (jusqu'à 7 jours) (voir rubrique Effets indésirables).

1.2.2. Insuffisance rénale

Les produits de contraste iodés peuvent provoquer une altération transitoire de la fonction rénale ou aggraver une insuffisance rénale préexistante. Les mesures préventives sont les suivantes :

·         Identifier les patients à risque : patients déshydratés, insuffisants rénaux, diabétiques, insuffisants cardiaques sévères, atteints d'une gammapathie monoclonale (myélome multiple, maladie de Waldenström), sujets ayant des antécédents d'insuffisance rénale après administration de produits de contraste iodés, enfants de moins d'un an, sujets âgés athéromateux.

·         Hydrater par un apport hydrosodé approprié le cas échéant.

·         Eviter d'associer des médicaments néphrotoxiques, (si une telle association est nécessaire, il faut renforcer la surveillance biologique rénale. Les médicaments concernés sont notamment les aminosides, les organoplatines, le méthotrexate à fortes doses, la pentamidine, le foscarnet et, certains antiviraux (aciclovir, ganciclovir, valaciclovir, adéfovir, cidofovir, ténofovir), la vancomycine, l'amphotéricine B, les immunosuppresseurs tels que la ciclosporine ou le tacrolimus, l'ifosfamide).

·         Respecter un intervalle d'au moins 48 heures entre deux explorations radiologiques avec injection de produit de contraste, ou différer tout nouvel examen jusqu'à la restauration de la fonction rénale initiale.

·         Prévenir une acidose lactique chez le diabétique traité par la metformine en se fondant sur la créatininémie. Fonction rénale normale : l'administration de metformine est arrêtée dès l'administration du produit de contraste pour une période d'au moins 48 heures ou jusqu'au retour d'une fonction rénale normale. Fonction rénale anormale : la metformine est contre-indiquée. En urgence, si l'examen s'impose, des précautions doivent être mises en place : arrêt de la metformine, hydratation, suivi de la fonction rénale et recherche des signes d'acidose lactique.

Les patients hémodialysés peuvent recevoir des produits de contraste iodés, car ces derniers sont dialysables. Il convient de prendre l'avis préalable du service d'hémodialyse.

1.2.3. Insuffisance hépatique

Une attention particulière est nécessaire lorsqu'une insuffisance hépatique s'ajoute à une insuffisance rénale chez un patient, situation qui majore le risque de rétention du produit de contraste.

1.2.4. Asthme

L'équilibration de l'asthme est recommandée avant injection d'un produit de contraste iodé.

Une attention particulière est nécessaire en cas de crise d'asthme déclarée dans les 8 jours avant l'examen, en raison du risque accru de survenue d'un bronchospasme.

1.2.5. Dysthyroïdie

A la suite de l'injection d'un produit de contraste iodé, en particulier chez les patients porteurs de goître ou ayant des antécédents de dysthyroïdie, il existe un risque, soit de poussée d'hyperthyroïdie, soit d'induction d'une hypothyroïdie. Il existe également un risque d'hypothyroïdie chez le nouveau-né qui a reçu, ou dont la mère a reçu, un produit de contraste iodé.

1.2.6. Maladies cardiovasculaires sévères

En cas d'insuffisance cardiaque avérée ou débutante, de coronaropathie, d'hypertension artérielle pulmonaire, ou de valvulopathie, les risques d'oedème pulmonaire, d'ischémie myocardique et de troubles du rythme, de troubles hémodynamiques sévères sont augmentés après l'administration du produit de contraste iodé.

1.2.7. Troubles du système nerveux central

Le rapport bénéfice/risque doit être estimé au cas par cas :

·         En raison du risque d'aggravation de la symptomatologie neurologique chez les patients présentant un accident ischémique transitoire, un infarctus cérébral aigu, une hémorragie intracrânienne récente, un oedème cérébral, une épilepsie idiopathique ou secondaire (tumeur, cicatrice).

·         En cas d'utilisation par voie intra-artérielle chez un éthylique (éthylisme aigu ou chronique) et chez les toxicomanes à d'autres substances.

1.2.8. Phéochromocytome

Les patients atteints de phéochromocytome peuvent développer une crise hypertensive après administration intravasculaire de produit de contraste et nécessitent une prise en charge adaptée avant l'examen.

1.2.9. Myasthénie

L'administration de produit de contraste peut aggraver les symptômes de myasthénie.

1.2.10. Majoration des effets secondaires

Les manifestations des effets indésirables liés à l'administration de produit de contraste iodé peuvent être majorées par les états prononcés d'excitation, l'anxiété et la douleur. Une prise en charge adaptée peut s'avérer nécessaire pouvant aller jusqu'à la sédation.

1.2.11. Autres

Ce produit contient 220 mg de sodium pour 100 mL. En tenir compte chez les patients suivant un régime hyposodé strict.

Un effet indésirable est dit :

·         très fréquent si la fréquence est ³ 10 %

·         fréquent si la fréquence est ³ 1 % et < 10 %

·         peu fréquent si la fréquence est ³ 0,1 % et < 1 %

·         rare si la fréquence est comprise entre ³ 0,01 % et < 0,1 %

·         très rare si la fréquence est < 0,01 %

1. Réactions anaphylactoïdes et d'hypersensibilité

Les réactions d'hypersensibilité, incluant les réactions anaphylactiques ou anaphylactoïdes, pouvant aller jusqu'au décès regroupent l'un ou plusieurs des effets suivants :

1.1. Cutanéo-muqueux (très rare)

·         Immédiates : prurit, érythème, urticaire localisée ou étendue, oedème de Quincke.

·         Retardées : eczéma, exanthème maculo papuleux, syndrome Stevens-Johnson ou syndrome de Lyell.

Non rapporté avec HEXABRIX : érythème polymorphe.

1.2. Respiratoires (très rare)

Crise d'éternuements, toux, sensation de gorge serrée, dyspnée, bronchospasme, oedème laryngé, laryngospasme, arrêt respiratoire.

1.3. Cardio-vasculaires (très rare)

Hypotension, vertiges, malaise, tachycardie, arrêt cardiaque.

1.4. Autres manifestations (très rare)

Nausées, vomissements, douleurs abdominales.

2. Autres effets indésirables

2.1. Cardiovasculaires (très rare)

·         Malaise vagal, troubles du rythme, angor, infarctus du myocarde, plus fréquents en cas d'injection intra- coronaire.

·         Collapsus cardiovasculaire de gravité variable pouvant survenir d'emblée, sans aucun signe annonciateur, ou compliquer les manifestations cardiovasculaires décrites ci-dessus.

2.2. Neurosensoriels (très rare)

·         Administration systémique : sensation de chaleur, céphalées.

·         Examens au cours desquels le produit de contraste iodé est à une concentration élevée dans le sang artériel cérébral : agitation, état confusionnel, hallucinations, amnésie, troubles du langage, troubles visuels (photophobie, cécité transitoires), troubles auditifs, tremblement, paresthésies, parésie/paralysie, convulsions, somnolence, coma.

Non rapporté avec HEXABRIX : modifications mineures de l'EEG.

2.3. Digestifs (très rare)

·         Nausées, vomissements, hypertrophie des parotides dans les jours qui suivent l'examen, hypersalivation.

·         Douleurs abdominales et diarrhée surtout liées à l'administration par voie orificielle digestive haute ou basse.

Non rapporté avec HEXABRIX : troubles transitoires du goût, augmentation de l'amylasémie, due à la pression d'injection et, rarement, survenue d'une pancréatite aiguë après une CPRE.

2.4. Respiratoires (très rare)

Oedème du poumon.

2.5. Rénaux (très rare) (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi)

Une augmentation transitoire de la créatininémie peut être observée mais l'insuffisance rénale aiguë anurique est très rare.

2.6. Thyroïdiens (très rare) (voir rubriques Mises en garde et précautions d'emploi et Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions)

2.7. Effets locaux (très rare)

·         En administration intra-artérielle, la sensation douloureuse au site d'injection dépend de l'osmolalité du produit injecté. En cas d'extravasation, une réaction inflammatoire locale, voire une nécrose tissulaire, peuvent être observées.

·         Thrombophlébite.

Non rapporté avec HEXABRIX : douleur et oedème locaux bénins, transitoires peuvent apparaître au point d'injection en l'absence d'extravasation du produit injecté.

Le risque de réaction majeure implique d'avoir à disposition immédiate les moyens nécessaires à une réanimation d'urgence.
AVANT L'EXAMEN :
- Identifier les sujets à risque d’intolérance par un interrogatoire précis sur les antécédents.
- Les corticostéroïdes et les antihistaminiques H1 ont été proposés comme prémédication chez les patients présentant le plus grand risque de réaction d'intolérance (intolérants connus à un produit de contraste iodé).
Ils n'empêchent cependant pas la survenue d'un choc anaphylactique grave ou mortel. Pendant la durée de l'examen, il convient d'assurer :
. Une surveillance médicale.
. Le maintien d'une voie d'abord veineuse.
APRES L'EXAMEN :
- Après l'administration d'un produit de contraste, le patient doit rester en observation au moins 30 minutes, car la majorité des effets indésirables graves surviennent dans ce délai.
- Le patient doit être prévenu de la possibilité de réactions retardées (jusqu'à 7 jours).

Embryotoxicité

Pour l'acide ioxaglique, il n'existe pas de données sur l'utilisation de ce médicament chez la femme enceinte. Les études chez l'animal n'ont pas montré d'effets délétères directs ou indirects sur la gestation et le développement embryonnaire ou foetal (voir rubrique Données de sécurité précliniques).

HEXABRIX ne sera prescrit qu'avec prudence chez la femme enceinte. Toute exposition aux rayons X doit être évitée durant la grossesse. Cependant le bénéfice maternel attendu peut justifier de ne pas surseoir à l'administration ponctuelle d'un produit de contraste iodé dans le cas où l'indication de l'examen radiologique chez la femme enceinte est bien pesée.

Foetotoxicité

La surcharge iodée ponctuelle consécutive à l'administration du produit à la mère peut entraîner une dysthyroïdie foetale si l'examen a lieu après 14 semaines d'aménorrhée. Cependant, la réversibilité de cet effet et le bénéfice maternel attendu justifient de ne pas surseoir à l'administration ponctuelle d'un produit de contraste iodé dans le cas où l'indication de l'examen radiologique chez une femme enceinte est bien pesée.

Mutagénicité et fertilité

Les études toxicologiques réalisées sur la fonction de reproduction n'ont pas montré d'effets sur la reproduction, la fertilité ou le développement foetal et post-natal.

Allaitement

Les produits de contraste iodés sont faiblement excrétés dans le lait maternel. Leur administration ponctuelle à la mère comporte donc un risque faible d'effets indésirables pour le nourrisson. Il est préférable de suspendre l'allaitement maternel pendant 24 heures après l'administration du produit de contraste iodé.

1. Médicaments

·         Metformine chez le diabétique (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi Précautions d'emploi - Insuffisance rénale).

·         Radiopharmaceutiques (voir rubrique Mises en garde et précautions d'emploi Mises en garde)

Les produits de contraste iodés perturbent pendant plusieurs semaines la capture de l'iode radioactif par le tissu thyroïdien pouvant entraîner d'une part un défaut de fixation dans la scintigraphie thyroïdienne et d'autre part une baisse d'efficacité du traitement par l'iode 131.

Lorsqu'une scintigraphie rénale réalisée par injection de radiopharmaceutiques secrétés par le tubule rénal est prévue, il est préférable de l'effectuer avant l'injection de produit de contraste iodé.

·         Béta-bloquants, substances vasoactives, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine.

Ces médicaments entraînent une baisse de l'efficacité des mécanismes de compensation cardiovasculaire des troubles tensionnels : le médecin doit en être informé avant l'injection de produit de contraste iodé et disposer des moyens de réanimation.

·         Diurétiques

En raison du risque de déshydratation induit par les diurétiques, une réhydratation hydro-électrolytique préalable est nécessaire pour limiter les risques d'insuffisance rénale aiguë.

·         Interleukine-2

Il existe un risque de majoration de réaction aux produits de contraste en cas de traitement récent par l'interleukine-2 (voie intraveineuse) : éruption cutanée ou plus rarement hypotension, oligurie, voire insuffisance rénale.

2. Autres formes d'interaction

Des concentrations élevées de produit de contraste iodé dans le plasma et l'urine peuvent interférer avec les dosages in vitro de bilirubine, de protéines et de substances inorganiques (fer, cuivre, calcium et phosphate) ; il est recommandé de ne pas faire pratiquer ces dosages dans les 24 heures qui suivent l'examen.

Les doses doivent être adaptées à l'examen et aux territoires à opacifier ainsi qu'au poids et à la fonction rénale du sujet, notamment chez l'enfant.

Posologie moyenne recommandée pour les voies intravasculaires :

3 ans.

A conserver à l'abri de la lumière.

En l'absence d'études d'incompatibilité, ce médicament ne doit pas être mélangé avec d'autres médicaments.

En cas de très forte dose, la perte hydrique et électrolytique doit être compensée par une réhydratation appropriée. La fonction rénale doit être surveillée pendant au moins trois jours. Si nécessaire, une hémodialyse peut être réalisée.

Classe pharmacothérapeutique : PRODUIT DE CONTRASTE IODE (V : divers)

Code ATC : V08AB03

HEXABRIX 200 (200 mg I/mL), solution injectable est un produit de contraste uro-angiographique, hexa-iodé, hydrosoluble, ionique, d'osmolalité 370 mOsm/kg.

Injecté par voie vasculaire, l'acide ioxaglique se distribue dans le compartiment intravasculaire et l'espace interstitiel. Chez l'homme, la demi-vie d'élimination est de 1,5h et le volume de distribution de 245 mL/kg en moyenne. L'acide ioxaglique est très peu lié aux protéines plasmatiques et il est éliminé rapidement par voie rénale (filtration glomérulaire sans réabsorption, ni sécrétion tubulaire) sous forme inchangée. L'effet de diurèse osmotique induit par HEXABRIX 200 (200 mg I/mL), solution injectable est en rapport avec l'osmolalité et le volume injecté. En cas d'insuffisance rénale, une élimination hétérotrope a lieu principalement par voie biliaire et accessoirement par les voies salivaire, sudorale et colique. La substance est dialysable.

Sans objet.

Les données non cliniques issues des études conventionnelles de pharmacologie de sécurité, toxicologie en administration répétée, génotoxicité, cancérogenèse, et des fonctions de reproduction, n'ont pas révélé de risque particulier pour l'homme.

Pas d'exigences particulières.

Liste I.

Médicament soumis à prescription médicale.

Flacon de 200 mL (verre).