C'EST un paragraphe d'une lettre d'instructions de la Cnamts (Caisse nationale de l'assurance-maladie des travailleurs salariés) qui a soulevé l'inquiétude du Dr Marc Giroud, président du Samu de France.
Cette « lettre-réseau », émise au début d'août, avait pour objet la mise en œuvre des dispositions de l'avenant n° 4 de la convention, consacré à la permanence des soins (PDS) et signé en avril dernier. Il y est indiqué que la rémunération du médecin libéral régulateur est due « en principe à un seul médecin régulateur par centre de régulation pour une même période ». Ces effectifs « pourront être doublés sur certaines plages horaires surchargées (dimanche après-midi...) ou période de l'année (épidémie de grippe, de bronchiolite...) ». Donc, le nombre de généralistes régulateurs ne devrait pas, selon le document de la caisse, être supérieur à deux de front dans un même centre départemental, traduit le Dr Marc Giroud. Un peu plus loin dans le texte, il est précisé toutefois que ce « principe général de rémunération d'un seul médecin » doit être « adapté à la réalité des besoins (...) ». Une mesure « rationnelle et pragmatique » pour le Samu de France, qui note cependant la contradiction avec les limitations énoncées juste au-dessus. « Pourquoi verrouiller ainsi arbitrairement le dispositif, alors que l'examen de l'activité actuelle des Samu-centres 15 a fait d'ores et déjà apparaître que l'activité de régulation généraliste est, dans certains centres, importante en dehors même des horaires de la PDS (...) ? », s'interroge le Dr Giroud dans un courrier adressé, au début de septembre, au ministre de la Santé.
Plusieurs interprétations.
« Le décret du 7 avril allait plutôt dans le sens du renforcement de la régulation médicale, explique le Dr Marc Giroud. Or cette lettre-réseau la limite de façon assez arbitraire et tout à fait inappropriée. Elle va donc complètement dans le sens inverse. »
La régulation marche bien, affirme le Dr Giroud. Dans son département, le Val-d'Oise, la régulation a débuté avec un médecin aux heures de pointe et le samedi soir. Un deuxième généraliste a ensuite été recruté et un troisième devrait l'être prochainement, et le créneau horaire (aujourd'hui limité à celui de la PDS, c'est-à-dire entre 20 heures et 8 heures) devrait être étendu. « C'est une affaire qui marche et qui rencontre l'adhésion de tous ceux qui y contribuent. Les généralistes régulateurs apportent une réponse plus ouverte, plus riche. Ils donnent beaucoup plus de conseils et contribuent ainsi à un meilleur usage des ressources, en diminuant les visites à domicile. »
Convaincu de la participation des libéraux dans la régulation, le ministre semble l'être lui aussi. Il l'a exprimé le 10 novembre dans sa réponse au président du Samu de France. « La participation des médecins libéraux à la régulation doit être encouragée sans réserve (...). Elle doit se généraliser à l'ensemble du territoire. Je considère qu'il n'y a pas lieu de limiter le nombre de médecins libéraux présents de front autrement qu'au regard de l'activité du centre 15. » Il ne donne toutefois pas d'indication quant à la disposition de la lettre-réseau selon laquelle l'acte de régulation n'est prévu que pendant la période de la PDS, mesure que le Samu de France jugeait également inopportune. « Le problème est de savoir encore une fois qui finance, souligne le Dr Michel Combier, président de l'Unof (Union nationale des omnipraticiens français), car chacun joue son rôle dans cette histoire : le ministre ne veut pas de problème, le directeur de la caisse ne veut pas payer, le Samu veut toujours plus de libéraux pour l'aider dans son travail. » L'affaire semble aujourd'hui avoir été tranchée par la main ministérielle. La Cnamts, sollicitée par « le Quotidien », ne s'est pas exprimée.
* Décret n° 2005-328 du 7 avril 2005 relatif aux modalités d'organisation de la permanence des soins.
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