P LUSIEURS études ayant montré sa supériorité sur la sclérothérapie, notamment en termes de tolérance et d'efficacité, la ligature endoscopique de varices oesophagienne a maintenant la préférence pour la prévention des récidives de saignement après un épisode hémorragique aigu.
Des essais contrôlés randomisés ont montré que la ligature est discrètement plus efficace que les bêtabloquants non sélectifs, mais qu'elle expose à davantage de complications et qu'elle n'a pas de supériorité en termes de survie.
Par ailleurs, l'adjonction de nitrates aux bêtabloquants entraîne une plus forte réduction de la pression portale. Enfin, cette combinaison médicamenteuse est plus efficace que la sclérothérapie. Il était donc légitime de la comparer à la ligature sous endoscopie. C'est ce qu'a fait une équipe madrilène.
Bêtabloquant et dérivé nitré
Le travail a porté sur 144 patients cirrhotiques hospitalisés pour une hémorragie digestive par rupture de VO. De façon randomisée, la moitié a eu des ligatures sous endoscopie (une séance toutes les deux à trois semaines jusqu'à éradication des VO), l'autre, l'association de nadolol (96 ± 56 mg/j) et d'isosorbide dinitrate (66 ± 22 mg/j).
Le suivi moyen a été de vingt et un mois. Une récidive hémorragique est survenue chez 35 patients du groupe ligature et 22 patients seulement du groupe médicaments. Il y a eu 9 complications majeures dans le groupe ligature (sept ulcères oesophagiens hémorragiques, deux pneumopathies d'inhalation) contre deux seulement dans le groupe médicaments (bradycardie et dyspnée). Dans le groupe ligature, 30 patients sont décédés, contre 23 dans le groupe médicaments.
L'intérêt de la réponse hémodynamique
La probabilité de récurrence hémorragique était plus faible chez les patients ayant une réponse hémodynamique au traitement (baisse d'au moins 20 % du gradient de pression veino-hépatique ou bien pression inférieure à 12 mmHg) : 18 %, contre 54 % en l'absence de réponse. Toujours en cas de réponse hémodynamique, la probabilité de survie était meilleure (94 % contre 78 % à un an).
Candid Villanueva et coll. « New England Journal of medicine » du 30 août 2001, pp. 647-655.
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