Visites : la réforme entre en application aujourd'hui

Publié le 30/09/2002

Article réservé aux abonnés

1276282764F_Img99261.jpg

A partir d'aujourd'hui, le tarif de la visite (V) passe à 20 euros, comme la consultation, ainsi que l'ont prévu l'accord du 5 juin et l'accord de bon usage des soins (AcBUS) sur les visites. Si la visite est justifiée, pour des raisons purement médicales ou en fonction de critères sociaux ou environnementaux, le médecin généraliste peut appliquer une majoration de déplacement (MD) de 10 euros. Dans ce cas seulement, la caisse d'assurance-maladie remboursera le patient sur la base de 30 euros.

L'AcBUS vise à diminuer de 5 % le nombre de visites au niveau national sur une année, alors que le taux moyen de visites est actuellement de 23,5 % (voir tableau).

Les critères médicaux

Le référentiel médical, qui permet de facturer une majoration de déplacement (MD), décrit des situations cliniques ne permettant pas le déplacement du patient en dehors de son domicile.
Voici la liste de ces situations cliniques :
incapacité concernant la locomotion par :
- atteinte ostéo-articulaire d'origine dégénérative, inflammatoire ou traumatique ;
- atteinte cardio-vasculaire avec dyspnée d'effort, angor d'effort ou claudication intermittente ;
- atteinte respiratoire chronique grave ;
- atteinte neurologique avec séquelles invalidantes d'accident vasculaire cérébral (AVC) ou liée à une affection neurologique caractérisée ;
- trouble de l'équilibre ;
- état de dépendance psychique avec incapacité de communication ;
- état sénile ;
- soins palliatifs ou état grabataire ;
- période postopératoire immédiate contre-indiquant le déplacement ;
- altération majeure de l'état général.

Les critères sociaux et environnementaux

Si le patient ne remplit pas les critères médicaux, le médecin peut quand même lui appliquer une majoration de déplacement, dans la mesure où il remplit d'autres critères d'ordre social et environnemental.
Un référentiel environnemental indique les situations ne permettant pas le déplacement du patient en dehors de son domicile dans les zones géographiques où ont été constatées des difficultés d'accès aux soins de premier secours. Ces zones sont définies par 22 AcBUS régionaux toujours en cours de négociation. Ces AcBUS doivent être validés par au moins deux caisses nationales d'assurance-maladie (dont la CNAM) et enfin agréés par le ministère de la Santé. En attendant, c'est aux médecins d'apprécier si le lieu de visite fait partie ou non d'une zone déficitaire en offre de soins de premiers secours.
A l'intérieur de ces zones, le médecin peut appliquer la majoration de 10 euros à sa consultation s'il se rend au domicile d'une personne âgée de plus de quatre-vingts ans, ou chez un patient pour lequel « la composition de la famille a une incidence sur sa capacité à se déplacer au cabinet ».

Maisons de retraites

La majoration de déplacement MD sera normalement applicable aux visites dans les maisons de retraite.
Les syndicats médicaux avaient craint, dans un premier temps, que le ministère ne fût tenté d'exclure les maisons de retraite du champ d'application de la majoration, comme il l'avait fait antérieurement pour la majoration de maintien à domicile (MMD), maintenant remplacée par la MD.
Mais le projet d'arrêté de nomenclature, examiné le 24 septembre par le conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM), ne mentionne aucune réserve en ce qui concerne les maisons de retraite.
En revanche, comme pour la MMD auparavant, le médecin qui effectuera plusieurs consultations à la suite dans une même maison de retraite ne pourra facturer qu'une seule fois la majoration de déplacement.

Les visites de « confort »

Lorsque le patient ne remplit aucun des critères médicaux, sociaux ou environnementaux pour bénéficier de la majoration de déplacement remboursable, le médecin doit lui facturer une consultation (C à 20 euros) majorée par un DE, c'est-à-dire un dépassement d'honoraires pour exigence particulière du patient. C'est le médecin qui choisit librement le montant de ce DE. Le dépassement pourra donc excéder 10 euros et ne pourra pas, bien sûr, être remboursé par la Caisse d'assurance-maladie.
A noter : si le médecin considère que la visite est « de confort », il n'y a pas d'indemnités kilométriques.

Indemnités kilométriques

Les indemnités kilométriques (IK), que les médecins perçoivent lorsque le domicile du patient est situé hors de l'agglomération où ils exercent et nécessite un déplacement de plus de douze kilomètres aller-retour, existent toujours. Toutefois, elles ne peuvent être facturées au patient seulement dans le cas où la majoration de déplacement de 10 euros lui est applicable.
Ces IK s'élèvent à 0,61 euro par kilomètre en plaine, à 0,91 euro en zone montagneuse ou en haute montagne, et enfin à 4,57 euros pour les médecins effectuant leurs visites à pied ou à skis.

Les visites des généralistes
Régions	Nombre des visites pour 1000 habitants par an	Part de visites dans le total C+V en % en 2000
Ile-de-France	679	19,3
Champagne-Ardenne	1147	22,8
Picardie	1465	28,6
Haute-Normandie	900	18,4
Centre	984	21,5
Basse-Normandie	1014	21,6
Bourgogne	1065	23,2
Nord-Pas-de-Calais	2017	33,6
Lorraine	1121	22
Alsace	1215	23,4
Franche-Comté	971	20,2
Pays de Loire	803	17,4
Bretagne	1040	21,2
Poitou-Charentes	1415	26,4
Aquitaine	1615	29,7
Midi-Pyrénées	1473	27,8
Limousin	1676	30,5
Rhône-Alpes	535	14
Auvergne	1067	23,1
Languedoc-Roussillon	1707	30,4
PACA	1240	25,3
Corse	1354	30,8
Total France Métropolitaine	1103	23,5