Des auteurs britanniques réunis autour de Damian J. M. Tolan (Leeds) rapportent dans le dernier « New England Journal of Medicine » un cas surprenant d'hépatite cholestatique fibrosante dans les suites d'une transplantation hépatique chez un sujet coïnfecté par le VIH et le VHC.
Il faut se souvenir, ici, qu'un nombre, certes faible mais en augmentation, de patients séropositifs pour le VIH subissent une greffe hépatique orthotopique en raison des complications d'une infection concomitante par les virus B et/ou C des hépatites. Si le virus C réinfecte invariablement le foie greffé, causant une hépatite lobulaire, il est relativement bien toléré à court terme par les patients. Le virus B, en revanche, s'il s'exprime à nouveau, est souvent responsable de conséquences désastreuses. Il s'agit alors d'une hépatite sévère aboutissant rapidement à une hépatite cholestatique fibrosante, conduisant à la déchéance hépatique. Le mécanisme responsable supposé est une réplication virale facilitée par l'immunosuppression. L'association du VIH et du VHB est d'ailleurs connue dans la survenue de ces hépatites.
C'est donc là la particularité du cas rapporté par les médecins de Leeds, l'absence d'infection par le VHB.
Recherche d'anticorps anti-HBs négative
En 1999, ils reçoivent un homme de 40 ans pour une transplantation hépatique indiquée en raison d'un cirrhose posthépatitique C décompensée. VIH et VHC avaient été contractés lors de transfusions de facteur VIII. Avant l'intervention, la charge virale en VIH est inférieure à 50 copies par ml et le compte des CD4 est à 150 par mm3. A ce moment, la recherche d'anticorps anti-HBs est négative. Il en va de même chez le donneur.
La transplantation est pratiquée. Elle se complique d'une hémorragie au 2e jour et d'une obstruction du grêle au 11e, justifiant, toutes deux, une nouvelle laparotomie. Une biopsie hépatique prélevée au 10e jour ne montre aucun signe de rejet, mais une cholestase périveinulaire marquée avec ballonisation des hépatocytes.
Le patient se remet bien de l'intervention. Cependant, en raison d'une bilirubinémie toujours élevée (84 μmol/l), une nouvelle biopsie est demandée au 25e jour. La cytologie est inchangée. La charge virale, pour sa part, se maintient en dessous à 50 copies par ml et les CD4 sont à 80 par mm3.
Le traitement consiste en une immunosuppression par tacrolimus et prednisolone. La trithérapie est réintroduite à la 3e semaine postopératoire.
Un stent biliaire
Peu après la sortie de l'hôpital, la cholestase s'aggrave. Les médecins décident de poser un stent biliaire par cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique. Aucune amélioration. Une nouvelle biopsie est pratiquée au 4e mois. Elle montre une atteinte hépatique sévère avec cirrhose, cholestase et altération des hépatocytes, le tout évocateur d'une hépatite cholestatique fibrosante. Un traitement est instauré pendant 24 jours par ribavirine et interféron alpha sans amélioration, tant clinique que biochimique. Une nouvelle greffe est proposée au patient, qu'il décline. Le décès est enregistré 223 jours après la transplantation.
« New England Journal of Medicine », vol. 345, n° 24, 13 décembre 2001, p. 1781.
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