VIH : l'intérêt des schémas thérapeutiques simplifiés

Publié le 31/01/2002

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De notre envoyée spéciale
à Chicago

En raison de son lien étroit avec l'efficacité à long terme, l'adhésion au traitement reste l'un des défis majeurs des thérapeutiques antirétrovirales. « Les premiers schémas médicamenteux mis en place à la fin des années quatre-vingt-dix étaient particulièrement lourds : nombre de prises élevées, restrictions alimentaires... A cela s'ajoutaient des intolérances médicamenteuses à court terme et des effets indésirables à moyen et long terme qui, globalement, constituaient des obstacles à une bonne adhésion au traitement », explique le Dr Ian Frank (Philadelphie).

Malheureusement, seul le suivi très régulier d'un traitement antirétroviral (moins d'une dose oubliée par période de dix jours de traitement) permet d'obtenir une réponse virologique satisfaisante. Des études ont ainsi montré qu'un traitement antirétroviral comprenant trois ou quatre médicaments permet, chez 100 % des patients naïfs ayant suivi rigoureusement leur prescription pendant 88 semaines, une baisse significative de la virémie (moins de 400 copies par ml). Mais, en pratique quotidienne, comme le souligne le Dr Frank, « si l'adhérence est généralement très bonne au cours des premiers mois de traitement, le nombre de prises oubliées augmente de façon considérable avec le temps ».

L'adhésion du patient au traitement

En se fondant sur des études qui concluent à une amélioration de l'adhésion au traitement des patients hypertendus dont le nombre de prises quotidiennes était abaissé, des schémas simplifiés de prescription des antirétroviraux ont été proposés. L'un des premiers essais cliniques a permis de comparer un traitement en deux prises par jour et un schéma en trois prises par jour. Comme les cliniciens s'y attendaient, l'adhésion au traitement en deux prises par jour s'est révélée supérieure à celle du comparateur : seulement 27 % des patients n'ont pas suivi le traitement de façon rigoureuse.
Très récemment, des schémas de prescription quotidienne unique ont été proposés. Actuellement, certains médicaments ont obtenu l'approbation de la FDA pour ce type de prescription en raison de leur efficacité prouvée à doses uniques. D'autres molécules sont encore en cours d'étude.
Les premiers résultats d'évaluation de l'intérêt des trithérapies combinées en prise unique ont été présentés au cours de récents congrès. « En 2001, le Dr Maggiolo (8th CROI, Chicago, Abstract 320) a exposé les résultats d'un essai sur la prise unique de ddi (Videx EC) à la dose de 300 mg par jour associée à 300 mg de 3TC et à 600 mg d'efavirenz à une prise conventionnelle de ce type de traitement chez 75 patients naïfs. A un an, la charge virale de 77 % des sujets traités en une prise par jour était de moins de 50 copies par ml », analyse le Dr Frank. Une autre étude, présentée au même congrès en 2001, a permis de montrer qu'une prescription combinée unique quotidienne de ddi 400 mg, d'emtricitabine 200 mg et d'efavirenz 600 mg était bien tolérée et efficace (après 64 semaines, 90 % des patients présentaient une charge virale inférieure à 400 copies/ml).

Un essai en France

D'autres études sont actuellement en cours. ALIZE, un essai mis en place en France, a pour objectif de comparer, chez 350 patients, un traitement en prise unique par emtricitabine, ddi et efavirenz avec une prescription de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et un inhibiteur de protéase. « En attendant les résultats de cet essai, les cliniciens doivent s'attacher à prescrire des schémas thérapeutiques individualisés combinant une bonne tolérance et une efficacité optimale, tout en préservant une certaine facilité d'administration », conclut le Dr Frank.

« Simpler, Safer HAART : Moving Toward a New Standard of Care », un symposium satellite organisé par les Laboratoires Bristol-Myers Squibb à l'occasion de la 41e Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), Chicago.

Atazanavir, un nouvel inhibiteur des protéases sans effet négatif sur les lipides circulants

Le Dr Ian Sanne (Johannesburg, Afrique du Sud) a présenté, au cours de l'ICAAC, les résultats d'une étude comparant la prescription de deux dosages d'atazanavir - un nouvel antiprotéase mis au point par la recherche Bristol-Myers Squibb - au nelfinavir. Ces deux molécules étaient prescrites conjointement à de la stavudine et de la lamivudine chez des sujets naïfs (charge virale plus de 200 copies/ml et plus de 100 CD4 par mm3). Une randomisation a été pratiquée sur les 464 patients inclus ; 181 sujets ont reçu, pendant quarante-huit semaines, un traitement par 400 mg d'atazanavir, 195 par 600 mg de cette même molécule, enfin 91 par du nelfinavir à la dose de 1 250 mg deux fois par jour. Les variations de la charge virale se sont révélées similaires dans les trois branches de l'essai (- 2 log à quatre semaines et - 2,5 log après douze semaines). Le nombre des CD4 a, lui aussi, varié de façon comparable dans les trois groupes (majoration de 200 des CD4 dès la 20e semaine de traitement).
Le Dr Sanne a aussi procédé à une étude des variations des taux lipidiques sous traitement : la prise de 400 mg d'atazanavir pendant quarante-huit semaines s'est accompagnée d'une majoration de 5 % du cholestérol total, du LDL cholestérol et de 7 % des triglycérides ; celle de 600 mg d'atazanavir s'est respectivement accompagnée d'une hausse de 6, 7 et 8 % de ces valeurs, et celle du nelfinavir d'une majoration de 25, 23 et 50 % de ces taux.
Enfin, les investigateurs signalent que l'atazanavir, quelle que soit la dose prescrite, était mieux toléré d'un point de vue digestif (de 15 à 20 % de diarrhées contre 56 %).

Dr Isabelle CATALA